Estabilización de urgencia

Los pacientes con fracturas de alta energía acuden casi siempre a un centro de urgencias o al servicio de urgencias para recibir el tratamiento inicial, debido a la gravedad de sus síntomas.

Estos pacientes también pueden presentar lesiones adicionales en la cabeza, el tórax, el abdomen o las extremidades. Si sus lesiones provocan una pérdida de sangre importante, podrían entrar en estado de shock, una afección potencialmente mortal que puede derivar en un fallo orgánico.

Exploración física

Tras hablar sobre tus síntomas y tu historial médico, tu médico te realizará un examen minucioso. Para ello:

• Examina la parte inferior de la pierna y el tobillo, prestando atención a posibles cortes causados por la lesión y presionando suavemente en diferentes zonas para ver si te duele.
• Comprueba si puedes mover los dedos de los pies y si tienes sensibilidad en todo el pie. En algunos casos, los nervios pueden resultar dañados al mismo tiempo que se produce la fractura ósea.
• Comprueba el pulso en los puntos clave del pie para asegurarte de que la circulación sanguínea en el pie y el tobillo es buena.
• Comprueba si tienes hinchazón en el pie y el tobillo. El grado de hinchazón determinará si se puede realizar la intervención quirúrgica y cuándo.
• Comprueba si tienes alguna otra lesión examinándote el resto del cuerpo. Es importante que le comentes a tu médico si sientes dolor en otras partes del cuerpo.

Pruebas de diagnóstico por imagen

La información obtenida de las pruebas de diagnóstico por imagen ayudará a tu médico a decidir si es necesaria una intervención quirúrgica y será fundamental para planificar la misma.

Radiografías. Las radiografías proporcionan imágenes de estructuras densas, como los huesos. Las radiografías de la pierna, el tobillo y el pie se suelen realizar para evaluar una fractura de pilón. Una radiografía puede mostrar si hay alguna lesión en los huesos o si las articulaciones del tobillo están desplazadas.

Tomografías computarizadas (TC). Una tomografía computarizada puede proporcionar información valiosa sobre la gravedad de la fractura, ya que ayuda al médico a ver las líneas de fractura con mayor claridad. Además, una tomografía computarizada puede ayudar al médico a planificar el tratamiento. 

Para evaluar completamente su fractura, es posible que su médico le recomiende una radiografía (izquierda), una tomografía computarizada (centro) o una tomografía computarizada tridimensional (derecha).

Tratamiento no quirúrgico

Se puede recomendar un tratamiento no quirúrgico:

• Para fracturas estables en las que los fragmentos óseos no están demasiado desplazados.
• Para los pacientes que no podían caminar antes de la lesión (por ejemplo, los pacientes que utilizan una silla de ruedas)
• Para pacientes con problemas médicos muy graves que quizá no puedan soportar una intervención quirúrgica

El tratamiento no quirúrgico puede incluir:

Férulas y yesos. En la mayoría de los casos, el médico te colocará primero una férula para mantener el tobillo inmovilizado. Una vez que baje la hinchazón, sustituirá la férula por un yeso corto en la pierna. Para que el yeso te proporcione una sujeción eficaz, debe ajustarse correctamente al tobillo. Por este motivo, a medida que disminuya la hinchazón del tobillo, es posible que sea necesario cambiarte el yeso con frecuencia.

Seguimiento. Su médico supervisará la evolución de la fractura. Durante este tiempo, deberá acudir periódicamente a revisiones con radiografías para asegurarse de que el tobillo se mantiene estable.

Recuperación. Es muy probable que no puedas apoyar el peso sobre el tobillo hasta 12 semanas después de la lesión. Durante este tiempo, es posible que tu médico te recomiende utilizar muletas o un andador.

En algunos casos, tras seis semanas, es posible que el médico le sustituya el yeso por una férula removible. Esto le proporcionará protección mientras el tobillo sigue curándose.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía suele recomendarse en el caso de fracturas inestables en las que los huesos están desplazados.

Fijación externa

Es posible que su médico le coloque un fijador externo para mantener la fractura de pilón en su sitio y estabilizar el tobillo hasta que se pueda realizar la segunda intervención quirúrgica.

Es posible que se le coloque un fijador externo para proteger el pie hasta que sea seguro realizar una segunda intervención quirúrgica para reparar la fractura.

En esta intervención, el médico realiza pequeñas incisiones en la piel e inserta clavos metálicos a través de los huesos. Los clavos sobresalen de la piel y se fijan a unas barras situadas fuera de ella. El fijador externo actúa como un armazón que ayuda a mantener el tobillo en una posición adecuada hasta que se pueda realizar una segunda intervención quirúrgica. El fijador externo también ayuda a restablecer la longitud adecuada de la extremidad y proporciona estabilidad.

Una vez que hayan desaparecido la hinchazón y las ampollas, el médico te realizará una segunda intervención quirúrgica. Los fragmentos óseos desplazados se recolocarán en su posición normal y se fijarán con placas y tornillos metálicos. Por lo general, el fijador externo se retira una vez colocadas las placas y los tornillos.

En algunos casos, la colocación de un fijador externo puede ser la única intervención quirúrgica que se realice para tratar su fractura. En concreto, si la piel y el hueso presentan daños graves, realizar incisiones grandes para insertar placas y tornillos podría causarles más lesiones. Esto puede provocar infecciones o problemas en la consolidación ósea. En este caso, su fractura podría tratarse únicamente con un fijador externo o con un fijador externo y algunos tornillos.

Se pueden utilizar placas y tornillos para fijar la fractura, siempre y cuando la piel y los tejidos circundantes estén sanos.

Tomado de Liporace FA, Mehta S, Rhorer AS, Yoon RS, Reilly MC: «Tratamiento por etapas y complicaciones asociadas a las fracturas de pilón». Conferencia n.º 61 del curso formativo. Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2012, pp. 53-70.

Tratamiento del dolor

Después de la operación, sentirá dolor. Es algo natural en el proceso de recuperación. Su médico y el personal de enfermería se encargarán de aliviarle el dolor, lo que le ayudará a recuperarse más rápidamente de la intervención.

A menudo se recetan medicamentos para aliviar el dolor a corto plazo tras una intervención quirúrgica. Existen muchos tipos de medicamentos disponibles para ayudar a controlar el dolor, entre ellos los opioides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los anestésicos locales. Es posible que su médico utilice una combinación de estos medicamentos para mejorar el alivio del dolor y reducir al mínimo la necesidad de recurrir a los opioides.

Tenga en cuenta que, aunque los opioides ayudan a aliviar el dolor después de una intervención quirúrgica, su uso conlleva riesgos y complicaciones. Estos medicamentos pueden crear adicción y ser potencialmente peligrosos. La dependencia de los opioides y las sobredosis se han convertido en problemas graves de salud pública en los Estados Unidos. Es importante tomar los opioides únicamente según las indicaciones de su médico, utilizar la menor dosis posible durante el menor tiempo posible y dejar de tomarlos tan pronto como el dolor comience a mejorar. Consulte a su médico si el dolor no ha comenzado a mejorar a los pocos días de la cirugía.

Recuperación temprana

Lo más probable es que empieces a mover el tobillo al cabo de entre 2 y 6 semanas. El momento en que comiences a moverlo dependerá de las indicaciones de tu médico, del tipo de fractura y del tratamiento aplicado para tu lesión.

Si tiene un fijador externo, es posible que no pueda empezar a mover el tobillo hasta que se le retire dicho fijador.

Con carga

La mayoría de los pacientes no pueden apoyar todo el peso sobre el tobillo lesionado durante 2 o 3 meses. Es posible que tu médico te recomiende utilizar muletas, un bastón o un andador durante este tiempo.

Fisioterapia

Una vez que se te permita empezar a mover el tobillo, es posible que el médico te coloque una escayola o una férula removible para que puedas comenzar la fisioterapia.

• Hay ejercicios específicos que te ayudarán a mejorar la movilidad del tobillo.
• Aproximadamente seis semanas después de la operación se incorporarán ejercicios para fortalecer los músculos de soporte.

A medida que vaya pasando a usar calzado normal, dejará de llevar la ortesis poco a poco. A los cuatro meses de la operación, la mayoría de los pacientes ya no necesitan ayuda para caminar.

Dado que tu tobillo puede seguir mejorando hasta dos años después, es importante que sigas haciendo los ejercicios incluso una vez que hayas terminado el programa oficial de fisioterapia.

Infección

El riesgo de infección en este tipo de lesiones es elevado debido a su ubicación cerca de la piel y al hecho de que suelen ser lesiones de gran energía. Gracias a una gestión cuidadosa de los casos graves, los médicos han logrado reducir progresivamente el riesgo de infección y de complicaciones en la cicatrización. Sin embargo, ese riesgo sigue siendo de alrededor del 10 % en muchos pacientes con fracturas de pilón.

Las infecciones leves pueden tratarse con antibióticos y cambios de vendajes. Las infecciones más graves pueden requerir antibióticos por vía intravenosa (IV) durante varias semanas seguidas. En algunos casos, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para eliminar la infección. En contadas ocasiones, la infección no puede curarse y puede ser necesaria una amputación.

Rigidez

La rigidez en el tobillo es muy frecuente tras una fractura de pilón. En la mayoría de los casos, el tobillo no volverá a ser como era antes de la lesión. Por ejemplo, puede resultar difícil doblarlo como antes, subir y bajar escaleras o subir una escalera.

Artritis postraumática

La artritis postraumática es un tipo de artritis que se desarrolla tras una lesión. Aunque los huesos se curen con normalidad, el cartílago que los protege puede resultar dañado, lo que con el tiempo provoca dolor y rigidez.

Aproximadamente la mitad (50 %) de los pacientes con fracturas de pilón desarrollan algún grado de artritis postraumática. El riesgo de padecer artritis depende de varios factores, entre los que se incluyen:

• El número de fragmentos óseos
• El grado de desplazamiento
• Si los huesos han perforado la piel (fractura abierta)

Algunos pacientes con artritis postraumática pueden desear someterse a una nueva intervención quirúrgica para aliviar los síntomas. Sin embargo, en el caso de otros pacientes, el dolor es leve y no es necesario realizar ninguna intervención adicional. Su médico elaborará un plan de tratamiento basado en sus síntomas particulares.

Problemas en la cicatrización ósea

Si la fractura no se cura correctamente, es posible que sea necesaria una nueva intervención quirúrgica. La cirugía para favorecer la curación suele consistir en colocar un injerto óseo en la zona de la fractura. El injerto óseo procederá de su propio hueso (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto). En ocasiones, también puede ser necesario colocar una nueva placa o tornillos.

Otras complicaciones

Otras complicaciones de las fracturas de pilón pueden incluir:

• Placas y tornillos molestos: los pacientes que experimentan molestias relacionadas con sus implantes pueden optar por que se les retiren las placas y los tornillos una vez que el hueso se haya consolidado
• Problemas en la cicatrización de las heridas
• Daño en los vasos sanguíneos o los nervios: esto puede producirse en el momento de la lesión o durante la intervención quirúrgica
• Coágulos sanguíneos: debido a la lesión, la intervención quirúrgica y la inmovilización, los pacientes con fracturas de pilón corren el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos. A menudo se recetan anticoagulantes para reducir ese riesgo.