Artrosis

La osteoartritis, también conocida como artritis degenerativa o por desgaste, es un problema habitual en muchas personas una vez alcanzada la mediana edad, aunque también puede afectar a personas más jóvenes.

En la osteoartritis, el cartílago de la articulación se desgasta progresivamente. A medida que el cartílago se desgasta, se vuelve irregular y áspero, y el espacio protector entre los huesos se reduce. Esto puede provocar que los huesos rocen entre sí y genere osteofitos (espolones óseos) dolorosos.

Además de la edad, otros factores de riesgo de la osteoartritis son la obesidad y los antecedentes familiares de la enfermedad.

La osteoartritis se desarrolla lentamente y provoca dolor y rigidez que empeoran con el tiempo.

Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica que puede afectar a múltiples articulaciones de todo el cuerpo y que, a menudo, se inicia en el pie y el tobillo. Es simétrica, lo que significa que suele afectar a la misma articulación en ambos lados del cuerpo.

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune. Esto significa que el sistema inmunitario ataca a sus propios tejidos. En la artritis reumatoide, las células inmunitarias atacan la membrana sinovial que recubre la articulación, provocando su inflamación. Con el tiempo, la membrana sinovial invade y daña el hueso y el cartílago, así como los ligamentos y los tendones, y puede provocar deformidades articulares graves y discapacidad.

Se desconoce la causa exacta de la artritis reumatoide. Aunque no se trata de una enfermedad hereditaria, los investigadores creen que algunas personas tienen genes que las hacen más propensas a padecerla. Suele haber un factor desencadenante, como una infección o un factor ambiental, que activa esos genes. Cuando el organismo se ve expuesto a ese factor desencadenante, el sistema inmunitario comienza a producir sustancias que atacan las articulaciones.

(Arriba) Artrosis que ha avanzado hasta el punto de que los huesos rozan entre sí y se han formado osteofitos. (Abajo) La membrana sinovial hinchada e inflamada y la deformidad articular son signos de artritis reumatoide.

Reproducido y adaptado de «The Body Almanac». © Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2003

Artritis postraumática

La artritis postraumática puede desarrollarse tras una lesión en el pie o el tobillo. Las luxaciones y las fracturas —especialmente aquellas que dañan la superficie articular— son las lesiones más comunes que provocan artritis postraumática. Al igual que la osteoartritis, la artritis postraumática provoca el desgaste del cartílago entre las articulaciones. Puede desarrollarse muchos años después de la lesión inicial.

Una articulación lesionada tiene aproximadamente siete veces más probabilidades de desarrollar artritis que una articulación sana, incluso si la lesión se trata adecuadamente. De hecho, tras una lesión, el cuerpo puede llegar a segregar (liberar) hormonas que estimulan la muerte de las células del cartílago.

Exploración física

Tu médico:

• Comente su estado de salud general y su historial médico
• Pregunte por cualquier medicamento que esté tomando
• Comprueba si tienes sensibilidad o hinchazón en el pie y el tobillo
• Haz preguntas para comprender mejor tus síntomas, como por ejemplo:
  • ¿Cuándo empezó el dolor?
  • ¿Dónde te duele exactamente? ¿Te duele un pie o los dos?
  • ¿Cuándo aparece el dolor? ¿Es constante o va y viene?
  • ¿El dolor es más intenso por la mañana o por la noche? ¿Se intensifica al caminar o al correr?
• Pregunte si ha sufrido alguna lesión en el pie o el tobillo en el pasado
• Si ha sufrido alguna lesión anteriormente, coméntela, indicando cuándo ocurrió y cómo se trató
• Revisa tus zapatos para comprobar si presentan un desgaste anormal o desigual y para asegurarte de que te proporcionan la sujeción necesaria para el pie y el tobillo

Análisis de la marcha

Durante la exploración física, el médico observará atentamente tu forma de caminar. El dolor y la rigidez articular alteran la forma de caminar. Por ejemplo, si cojeas, la forma en que lo haces puede dar al médico mucha información sobre la gravedad y la localización de tu artritis.

Durante el análisis de la marcha, su médico:

• Evalúa cómo se alinean los huesos de la pierna y el pie al caminar
• Mide la longitud de tu zancada
• Comprueba la resistencia de tus tobillos y pies

Pruebas

Radiografías. Las radiografías proporcionan imágenes detalladas de estructuras densas, como los huesos. Una radiografía de un pie con artritis puede mostrar:

• Estrechamiento del espacio articular entre los huesos (un signo de pérdida de cartílago)
• Alteraciones en los huesos (como fracturas)
• La formación de espolones óseos

Las radiografías con carga se realizan con el paciente de pie. Son la prueba complementaria más valiosa para diagnosticar la gravedad de la artritis y detectar cualquier deformidad articular asociada a ella. En los casos de artritis, si las radiografías se realizan cuando el paciente no está de pie, resulta difícil evaluar el grado de artritis, su localización en la articulación y el grado de deformidad. Por lo tanto, es muy importante que, siempre que sea posible, las radiografías se realicen con el paciente de pie.

Esta radiografía muestra artrosis en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie. Se observa un estrechamiento del espacio articular (flecha negra) y osteofitos (flechas blancas).

Tomado de Johnson, T. R. y Steinbach, L. S. (eds.): Essentials of Musculoskeletal Imaging. Rosemont, IL. Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2004, p. 631.

Otras pruebas de imagen.En algunos casos, puede ser necesario realizar una gammagrafía ósea, una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para determinar el estado de los huesos y los tejidos blandos.

Pruebas de laboratorio. Es posible que tu médico te recomiende también análisis de sangre para determinar qué tipo de artritis padeces. En algunos tipos de artritis, como la artritis reumatoide, los análisis de sangre son importantes para establecer un diagnóstico preciso.

Es posible que tu médico te derive a un reumatólogo si sospecha que padeces artritis reumatoide. Aunque tus síntomas y los resultados de la exploración física y las pruebas puedan ser compatibles con la artritis reumatoide, un reumatólogo podrá determinar el diagnóstico concreto. También se tendrán en cuenta otros tipos menos comunes de artritis inflamatoria.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento inicial de la artritis del pie y el tobillo suele ser no quirúrgico. Su médico puede recomendarle diversas opciones de tratamiento.

Cambios en el estilo de vida. Algunos cambios en tu vida diaria pueden ayudar a aliviar el dolor de la artritis y a frenar la progresión (el empeoramiento) de la enfermedad. Entre estos cambios se incluyen:

• Reducir al mínimo las actividades que agravan la afección.
• Pasar de actividades de alto impacto (como correr o jugar al tenis) a actividades de menor impacto (como nadar o montar en bicicleta) para reducir la tensión en el pie y el tobillo.
• Bajar de peso para aliviar la presión sobre las articulaciones, lo que se traduce en menos dolor y una mayor movilidad.

Fisioterapia. Los ejercicios específicos pueden ayudar a aumentar la amplitud de movimiento y la flexibilidad, así como a fortalecer los músculos del pie y el tobillo. Tu médico o un fisioterapeuta pueden ayudarte a diseñar un programa de ejercicios personalizado que se adapte a tus necesidades y a tu estilo de vida.

Aunque la fisioterapia suele ayudar a aliviar la tensión en las articulaciones artríticas, en algunos casos puede agravar el dolor articular. Esto ocurre cuando el movimiento genera una fricción cada vez mayor entre las articulaciones artríticas. Si la fisioterapia agrava su dolor articular, su médico suspenderá este tipo de tratamiento.

Una ortesis de cuero moldeada a medida puede resultar eficaz para aliviar el dolor y las molestias provocadas por la artritis del tobillo y el retropié.

Dispositivos de apoyo.El uso de una ortesis —como una ortesis de tobillo y pie (AFO)— puede ayudar a mejorar la movilidad.

Además, el uso de plantillasortopédicas o de calzado a medida con suelas rígidas y base curvada puede ayudar a minimizar la presión sobre el pie y a aliviar el dolor. Si existe una deformidad, una plantilla ortopédica puede inclinar el pie o el tobillo hacia atrás hasta una posición recta, lo que reduce el dolor en la articulación.

Medicamentos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno y el naproxeno, pueden ayudar a reducir la inflamación y aliviar el dolor.

Una inyección de cortisona, o inyección de esteroides, es un procedimiento sencillo que se realiza en la consulta y en el que se inyecta un esteroide, como la triamcinolona o la metilprednisolona, en una articulación junto con un anestésico, como la lidocaína o la bupivacaína. Aunque puede aliviar el dolor y reducir la inflamación en casos de artritis del pie y el tobillo, los efectos de una inyección de cortisona suelen ser temporales.

Tratamiento quirúrgico

Es posible que su médico le recomiende una intervención quirúrgica si el dolor le provoca discapacidad y no se alivia con tratamientos no quirúrgicos. El tipo de intervención dependerá del tipo y la localización de la artritis, así como del impacto que la enfermedad tenga en sus articulaciones. En algunos casos, es posible que su médico le recomiende más de un tipo de intervención.

Desbridamiento artroscópico. Esta intervención quirúrgica puede resultar útil en las primeras fases de la artritis. El desbridamiento es una intervención que consiste en extirpar el cartílago suelto, el tejido sinovial inflamado y los osteofitos de alrededor de la articulación.

El cirujano sujeta el artroscopio con una mano y, con la otra, utiliza un instrumento fino para realizar otra pequeña incisión.

Reproducido con permiso de van Dijk CN, van Bergen JA: «Avances en la artroscopia de tobillo». J Am Acad Orthop Surg, noviembre de 2008; 16: 635-646.

Durante la artroscopia, el cirujano introduce una pequeña cámara, denominada artroscopio, en la articulación del pie o del tobillo. La cámara muestra imágenes en un monitor, y el cirujano utiliza estas imágenes para guiar los instrumentos quirúrgicos de tamaño reducido. Dado que el artroscopio y los instrumentos quirúrgicos son delgados, el cirujano puede realizar incisiones muy pequeñas, en lugar de la incisión más grande que se requiere en una cirugía abierta tradicional.

La cirugía artroscópica resulta más eficaz cuando el dolor se debe al contacto entre los osteofitos y la artritis aún no ha provocado un estrechamiento significativo del espacio articular entre los huesos. La artroscopia puede acelerar el deterioro de una articulación artrítica. La extirpación de los osteofitos puede aumentar la movilidad de la articulación, lo que provoca un desgaste más rápido del cartílago.

Artrodesis (fusión). La artrodesis fusiona completamente los huesos de la articulación, creando un único hueso continuo a partir de dos o más huesos. El objetivo de la intervención es reducir el dolor al eliminar el movimiento en la articulación artrítica.

Durante la artrodesis, el cirujano extirpa el cartílago dañado y, a continuación, utiliza clavos, placas y tornillos, o varillas, para fijar la articulación en una posición definitiva. Con el tiempo, los huesos se fusionan, o se unen, del mismo modo que los dos extremos de un hueso roto se unen a medida que se cura. Dado que los huesos ya no se mueven, el dolor debería desaparecer.

Los tornillos se utilizan para fijar los huesos del retropié y evitar movimientos dolorosos.

Reproducido y adaptado de Abdo RV, Iorio LJ: Artritis reumatoide del pie y el tobillo. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:326-332.

La artrodesis suele tener muy buenos resultados, aunque pueden surgir complicaciones.

• En algunos casos, la articulación no se consolida (falta de consolidación) y el material de fijación puede romperse. Aunque la rotura del material de fijación no causa dolor, la falta de consolidación de la fusión puede provocar dolor e hinchazón. Si se produce una falta de consolidación, puede ser necesaria una segunda intervención para colocar un injerto óseo o nuevo material de fijación. Sin embargo, las fusiones repetidas tienen menos probabilidades de éxito, por lo que es mejor seguir al pie de la letra las indicaciones de su médico durante el periodo de recuperación de la intervención inicial.
• Un pequeño porcentaje de pacientes presenta problemas de cicatrización de las heridas, pero estos problemas suelen resolverse con cuidados locales de la herida (cambios de vendajes) o mediante una intervención quirúrgica adicional.
• En algunos casos, la pérdida de movilidad tras una artrodesis hace que las articulaciones situadas alrededor de la que se ha fusionado soporten más tensión que antes de la intervención. Esto puede provocar artritis en las articulaciones vecinas años después de la intervención.

(Izquierda) Las radiografías muestran artritis en el tobillo. El estrechamiento del espacio articular (flecha) ha provocado que los huesos rocen entre sí. (Derecha) Otro tobillo artrítico tras el tratamiento con artrodesis. Se utilizan tornillos para mantener los huesos correctamente alineados hasta que se complete la fusión.

Imágenes cortesía del Dr. Stuart J. Fischer, miembro de la FAAOS

Prótesis total de tobillo (artroplastia). En la prótesis total de tobillo, el cirujano extirpa el cartílago y el hueso dañados y, a continuación, coloca nuevas superficies articulares de metal o plástico para restaurar la función de la articulación.

Aunque la artroplastia total de tobillo no es tan habitual como la artroplastia total de cadera o de rodilla, los avances en el diseño de los implantes la han convertido en una opción viable para muchas personas.

Radiografía de una artroplastia total de tobillo.

Reproducido con permiso de Ishikawa SN, Gause LN: Trastornos reumáticos inmunológicos del pie y el tobillo. Orthopaedic Knowledge Online Journal 2012; volumen 10, número 8. Consultado en febrero de 2015.

La artroplastia de tobillo se suele recomendar a los pacientes que:

• Artritis avanzada del tobillo
• Artritis que ha destruido las superficies articulares del tobillo
• Dolor de tobillo que dificulta las actividades cotidianas

La artroplastia de tobillo alivia el dolor de la artritis y ofrece a los pacientes mayor movilidad y libertad de movimiento que la artrodesis. Además, el hecho de poder mover la articulación que antes padecía artritis hace que se transmita menos tensión a las articulaciones adyacentes (cercanas). Esto reduce el riesgo de desarrollar artritis en las articulaciones adyacentes.

Al igual que en cualquier tipo de prótesis articular, un implante de tobillo puede aflojarse o fallar con el paso de los años. Si el fallo del implante es grave, la articulación sustituida puede cambiarse por un nuevo implante; este procedimiento se denomina cirugía de revisión.

Otra opción es retirar el implante y fusionar la articulación. Este tipo de fusión es más complicado que cuando la fusión se realiza como parte de la intervención inicial. Al retirar el implante, queda un espacio en el hueso que debe rellenarse con un injerto óseo para mantener la longitud de la pierna. Dado que el hueso nuevo puede no ser tan resistente, el riesgo de falta de unión es mayor.