El pulgar está formado por tres huesos:

• La falange distal constituye la punta del pulgar.
• El siguiente hueso en dirección a la muñeca es la falange proximal. La falange distal y la falange proximal se unen mediante la articulación interfalángica distal (AIFD).
• El hueso situado en la base del pulgar es el metacarpiano. Se une a la falange proximal a través de la articulación metacarpofalángica (MCP).

Esquema de la articulación CMC del pulgar, que incluye el metacarpiano del pulgar y el trapecio.

Reproducido de Morrell NT, Menon N, Nolan JE: «Tratamiento de la hiperextensión metacarpofalángica del pulgar en el contexto de la artritis de la articulación basal del pulgar». J Am Acad Orthop Surg 2022;30(15):703-710. Utilizado con permiso de Van Heest AE, Kallemeier P. «Artritis carpometacarpiana del pulgar». J Am Acad Orthop Surg 2008;16[3]:140-151.

 

El metacarpiano se apoya sobre el trapecio, uno de los ocho huesos de la muñeca. Juntos, forman la articulación carpometacarpiana (CMC) del pulgar. Mientras que las articulaciones DIP y MCP solo permiten la flexión (doblar) y la extensión (enderezar), la articulación CMC permite realizar una gran variedad de movimientos diferentes.

En muchos casos, el médico te recomendará que pruebes tratamientos conservadores (no quirúrgicos) antes de plantearte la cirugía. Entre ellos pueden figurar:

• Férulas
• Medicamentos antiinflamatorios (AINE)
• Terapia de la mano
• Inyecciones de esteroides

Si estos tratamientos no dan resultado, o si el cirujano considera que la afección es demasiado grave como para evitar la intervención quirúrgica, se recomienda la cirugía.

Preparación para la intervención

Pruebas de imagen. Por lo general, se le realizarán radiografías antes de la intervención quirúrgica. Esto ayuda al cirujano a evaluar la gravedad de la artritis y a determinar si hay otras afecciones que deban tratarse durante la intervención. Las radiografías también pueden ayudar al cirujano a planificar el tipo de intervención que se va a realizar; existen varios tipos de artroplastia de la articulación metacarpofalángica (CMC) entre los que elegir.

Problemas de salud. Antes de la intervención quirúrgica, debe evitar lesionarse la piel de la zona del pulgar. Si hay una herida en la zona de la intervención, es posible que se posponga la intervención para evitar una infección.

Si es diabético, a menudo se le recomendará que mantenga sus niveles de azúcar en sangre lo más controlados posible. Esto reduce el riesgo de infecciones postoperatorias y de complicaciones en la herida.

Además, para reducir el riesgo de infecciones y complicaciones en las heridas, normalmente se recomienda a los fumadores que dejen de fumar varias semanas antes de la intervención quirúrgica. Más información sobre la cirugía ortopédica y el tabaquismo

Organización del trabajo y del hogar. Es probable que sienta molestias durante varios días o incluso semanas después de la operación. Por lo tanto, debe organizarse tanto en casa como en el trabajo para tener esto en cuenta.

• Las personas con trabajos sedentarios (por ejemplo, las que trabajan delante del ordenador) pueden reincorporarse al trabajo tan solo unos días después de la intervención quirúrgica.
• Es probable que los pacientes con trabajos físicamente exigentes (por ejemplo, los trabajadores de la construcción) tengan que tomarse entre dos y tres meses de baja tras la intervención para que las heridas se curen y el pulgar se asiente en su posición definitiva.

Habla con tu empresa antes de la intervención sobre los posibles días de baja o las restricciones laborales.

Anestesia. Para la intervención, a menudo se administra a los pacientes un sedante y se adormece la zona quirúrgica con medicación. En ocasiones, antes de la intervención, un anestesista puede adormecer todo el brazo mediante una técnica conocida como «bloqueo». En muchos casos, esto permite un excelente control del dolor tanto durante como después de la intervención.

La mayoría de los cirujanos aplican un torniquete en el brazo para evitar hemorragias durante la intervención. Otros cirujanos mantienen al paciente despierto durante la intervención y utilizan una combinación de anestésicos y vasoconstrictores para controlar el dolor y prevenir hemorragias sin necesidad de utilizar un torniquete.

Procedimiento

La intervención quirúrgica se suele realizar mediante una de estas dos incisiones:

• Una «incisión dorsal» en la parte posterior de la base del pulgar
• Una «incisión de Wagner» en la base del pulgar, hacia la palma de la mano

Existen diversos procedimientos de artroplastia de la articulación metacarpocarpiana del pulgar. Lo que todos tienen en común es la extirpación del hueso trapecio. Una vez extirpado el trapecio, ya no existe una articulación artrítica entre este y el metacarpiano del pulgar.

Para evitar que el pulgar se hunda en el espacio que antes ocupaba el trapecio, se han desarrollado diversas técnicas. Entre ellas se incluyen, entre otras:

• Extraer un tendón de la muñeca y pasarlo por un orificio practicado en el metacarpiano para sujetarlo (LRTI)

Esquema de una artroplastia de la articulación CMC del pulgar con extirpación del trapecio y uso de un tendón de la muñeca (FCR) para sostener el metacarpiano del pulgar (LRTI).

Reproducido de Van Heest AE, Kallemeier P. Artritis de la articulación carpometacarpiana del pulgar. J Am Acad Orthop Surg 2008;16(3):140-151. Reproducido con permiso de Burton R: Artroplastia de resección/suspensión de la articulación basal del pulgar para la osteoartritis, en Strickland JW [ed]: The Hand. Filadelfia, PA: Lippincott-Raven 1998; p. 455.

• Sutura (unión) de un tendón de la muñeca y un tendón del pulgar para crear una «banda» que sostenga el metacarpiano (banda APL/FCR)

Radiografía de una mano tras una artroplastia de la articulación metacarpofalángica del pulgar con extirpación del trapecio. En este paciente, la posición del metacarpiano del pulgar se mantiene mediante una intervención tendinosa (suspensión del APL/FCR).

Reproducido de Weiss A-P, Goodman AD. Artritis de la articulación basal del pulgar. J Am Acad Orthop Surg 2018;26(16):562-571.

• Colocación de un clavo temporal o una sutura permanente (punto) entre el metacarpiano del pulgar y el del dedo índice para mantener el metacarpiano del pulgar en su sitio

Radiografía de una mano tras una artroplastia de la articulación metacarpofalángica del pulgar con extirpación del trapecio. En este paciente, la posición del metacarpiano del pulgar se mantiene mediante una sutura permanente con botones de sutura.

En ocasiones, los pacientes con artritis CMC presentan artritis en una articulación cercana denominada articulación escafotrapezoide (STT). Cuando esto ocurre, esta artritis suele tratarse mediante un desbridamiento (limpieza) o la extirpación de parte del trapezoide.

Los pacientes también pueden padecer artritis o inestabilidad en la articulación metacarpofalángica del pulgar. Esto puede tratarse durante la intervención quirúrgica mediante una artrodesis de la articulación, un tensado de la cápsula articular o una reubicación de los tendones que rodean la articulación.

Una vez finalizada la intervención quirúrgica, se limpia la herida y se le coloca un vendaje y una férula.

La intervención dura entre 30 y 60 minutos, dependiendo del tipo de artroplastia de CMC que se realice. Casi siempre se lleva a cabo de forma ambulatoria, lo que significa que el paciente puede volver a casa después de la intervención y no tiene que pasar la noche en el hospital.

Después de la operación, es habitual que los pacientes se encuentren aturdidos por la anestesia, por lo que debes organizarte para que un familiar, un amigo o un vecino te lleve a casa. Necesitarás descansar un poco mientras se te pasa el efecto de la anestesia.

Si te han realizado un bloqueo, tendrás el brazo entumecido y débil. Es posible que te pongan un cabestrillo en la sala de recuperación para que lo uses hasta que recuperes la fuerza en el brazo, lo que suele tardar unas horas. Es posible que el dolor postoperatorio no aparezca hasta pasadas unas horas, debido a la medicación anestésica o al bloqueo que te administraron durante la intervención.

Medicamentos

• Es posible que le receten analgésicos para llevar a casa, que puede tomar para aliviar el dolor durante los primeros días tras la intervención. Muchos pacientes consideran que el paracetamol y el ibuprofeno son suficientes y no necesitan analgésicos narcóticos. Si necesita analgésicos narcóticos, debe intentar dejar de tomarlos lo antes posible, ya que estos medicamentos son muy adictivos.
• Por lo general, no es necesario tomar antibióticos después de una intervención quirúrgica y, en la mayoría de los casos, no se recetarán.

Reincorporación al trabajo

Como se ha mencionado anteriormente:

• Si tienes un trabajo sedentario, como uno de oficina, es posible que te sientas con ganas de volver al trabajo unos días después de la operación.
• Si tienes un trabajo que exige un gran esfuerzo físico, como los que requieren levantar objetos pesados o manejar maquinaria pesada, es posible que necesites tomarte unos meses de baja.

Cuidado de las heridas y los apósitos

Por lo general, el vendaje y la férula se mantienen colocados entre 10 y 14 días después de la intervención quirúrgica para mantener la herida estéril y evitar que la articulación metacarpofalángica (MCP) sufra tensión.

Pasados entre 10 y 14 días, podrá quitarse el vendaje y ducharse. En ese momento, puede utilizar agua corriente limpia sin ningún problema; sin embargo, no debe sumergir la herida en agua estancada —como el mar, un lago, una piscina o un jacuzzi— durante unos 30 días después de la intervención.

Por lo general, en esta fase se coloca a los pacientes una férula removible y se inicia la terapia para realizar movimientos suaves del pulgar. En algunos casos, es posible que los pacientes deban permanecer inmovilizados durante un periodo de hasta 2 o 3 meses con una férula o un yeso antes de comenzar la terapia.

Las complicaciones derivadas de la cirugía pueden incluir:

• Infección
• Problemas relacionados con la cicatrización de heridas
• Lesiones en estructuras adyacentes, como nervios, vasos sanguíneos y/o tendones
• Ausencia de mejoría tras la intervención quirúrgica
• Fracaso de la intervención quirúrgica

Además:

• Muchos pacientes se quejan de entumecimiento en la punta de la parte posterior del pulgar después de la operación. Esto se debe a la irritación de los nervios que atraviesan la zona operada. Aunque estos nervios pueden cortarse accidentalmente durante la intervención, lo más habitual es que simplemente se irriten a causa de la operación, y estos síntomas mejorarán con el tiempo.
• La rama profunda de la arteria radial atraviesa la zona quirúrgica y puede sufrir una lesión durante la intervención, lo que podría provocar una hemorragia en el quirófano. En casos excepcionales, una lesión en la arteria radial podría causar intolerancia al frío o una disminución del riego sanguíneo en los dedos; sin embargo, esto es poco frecuente.
• En raras ocasiones, los tendones que atraviesan la zona de la intervención sufren lesiones, lo que puede provocar una disminución de la función del pulgar.

La mayoría de los pacientes sufren dolor y rigidez durante varias semanas después de la intervención. Es probable que pasen unos tres meses hasta que empiecen a notar los beneficios de la intervención. Muchos cirujanos informan a sus pacientes de que pueden pasar entre nueve y doce meses después de la intervención hasta que se aprecien los resultados definitivos.

En general, la mayoría de los pacientes quedan satisfechos con la intervención. Cuenta con un historial excelente en cuanto a la reducción del dolor y la mejora de la funcionalidad. No obstante, los pacientes deben tener en cuenta que perderán algo de fuerza de prensión, incluso en las intervenciones con resultados sobresalientes.

La reaparición de la afección tras la intervención quirúrgica es bastante infrecuente. Cuando se produce, suele ocurrir años después de la operación. En esos casos, o cuando los pacientes no mejoran tras la intervención, puede ser necesaria una cirugía de revisión (repetición).