Desgaste y aflojamiento de los implantes

Para que una prótesis total de cadera funcione correctamente, el implante debe permanecer firmemente fijado al hueso. Durante la intervención quirúrgica inicial, los componentes de la prótesis de cadera se fijaron mediante cemento o se encajaron a presión en el hueso para permitir que este creciera alrededor de ellos. Sin embargo, en ocasiones el hueso puede no crecer alrededor de los componentes encajados a presión. Además, los componentes cementados o encajados a presión que en su momento quedaron firmemente fijados al hueso pueden acabar aflojándose, lo que provoca dolor en la cadera.

La causa del aflojamiento no siempre está clara. Entre los factores que pueden influir se encuentran:

• Actividades repetitivas de alto impacto
• Exceso de peso
• Desgaste del revestimiento de plástico situado entre la rótula y la cavidad metálica

Además, los pacientes que son más jóvenes cuando se someten a la artroplastia de cadera inicial pueden «sobrepasar» la vida útil de su prótesis de cadera. En el caso de estos pacientes, existe un mayor riesgo a largo plazo de que sea necesaria una cirugía de revisión debido al aflojamiento o al desgaste.

El espacio que se observa alrededor del vástago femoral indica que el componente se ha aflojado con respecto al hueso subyacente.

En algunos casos, las minúsculas partículas que se desprenden del revestimiento plástico de la copa se acumulan alrededor de la articulación de la cadera y son atacadas por el sistema inmunitario del organismo, de forma similar a como este ataca a las bacterias o los virus. Esta respuesta inmunitaria también ataca al hueso sano que rodea al implante, lo que da lugar a una afección denominada osteólisis. En la osteólisis, el hueso que rodea al implante se deteriora, lo que hace que este se afloje o se vuelva inestable.

Afortunadamente, los materiales plásticos han mejorado mucho con el paso de los años, por lo que el desgaste del plástico y la osteólisis se producen hoy en día con menos frecuencia que con las primeras generaciones de implantes.

El desgaste del revestimiento plástico (flecha roja) y la osteólisis (flecha amarilla) han provocado que la copa acetabular se haya aflojado. La cabeza femoral (bola) ya no está centrada en la copa.

La copa acetabular de la izquierda (flecha) se ha desprendido del hueso subyacente. Como consecuencia, la cabeza femoral (bola) ya no está centrada en la copa.

Infección

La infección es una posible complicación de cualquier intervención quirúrgica, incluida la artroplastia total de cadera. La infección se produce cuando las bacterias se adhieren a la superficie de la prótesis y a sus alrededores, y puede aparecer durante la estancia en el hospital, tras el alta o incluso años después.

Si una prótesis total de cadera se infecta, puede resultar dolorosa y el implante puede empezar a desprenderse del hueso. Incluso si el implante permanece correctamente fijado al hueso, es posible que siga habiendo dolor, inestabilidad y supuración en la cadera debido a la infección. Dado que las bacterias no se pueden eliminar fácilmente de una prótesis total de cadera solo con antibióticos, suele ser necesaria una cirugía de revisión.

La cirugía de revisión por infección puede realizarse de diferentes maneras. Para determinar qué procedimiento es el más adecuado para usted, su médico tendrá en cuenta una serie de factores, entre los que se incluyen:

• El tipo de bacteria
• La duración y la gravedad de la infección

Desbridamiento. En esta intervención, el médico abrirá la cadera, eliminará las bacterias y sustituirá la cabeza femoral y el revestimiento de plástico. Los implantes metálicos que están firmemente fijados al hueso se dejan en su sitio. Tras el desbridamiento, se le administrarán antibióticos por vía intravenosa (IV) durante varias semanas para ayudar a curar la infección.

Cirugía en dos fases. En algunos casos, es necesario retirar los implantes por completo. Si se retiran los implantes para tratar la infección, el médico suele realizar la revisión en dos intervenciones quirúrgicas distintas.

• En la primera intervención quirúrgica, el médico le retirará los implantes y le colocará un espaciador temporal de cemento en la cadera. Este espaciador está tratado con antibióticos para ayudar a combatir la infección y permanecerá en la cadera durante varias semanas. Durante este tiempo, también recibirá antibióticos por vía intravenosa.

Un espaciador antibiótico colocado en la articulación de la cadera durante la primera fase del tratamiento de una infección tras una artroplastia.

• Una vez que la infección haya desaparecido, su médico le realizará una segunda intervención quirúrgica para retirar el espaciador antibiótico e insertar una nueva prótesis. En general, la retirada del implante aumenta las posibilidades de curar la infección, pero conlleva un periodo de recuperación más largo.

En algunos casos, es posible que el médico pueda retirar los implantes, limpiar la cadera y colocar una nueva prótesis, todo ello en una misma intervención. Este procedimiento, denominado «sustitución en una sola fase», puede ser adecuado en determinadas situaciones.

Luxación recurrente

Una prótesis de cadera tiene una estructura de bola y cavidad similar a la de la cadera natural. Para que una prótesis de cadera funcione correctamente, la bola debe permanecer dentro de la cavidad. Un traumatismo o determinadas posiciones de la cadera pueden provocar en ocasiones que la bola se salga de la cavidad. A esto se le denomina luxación de cadera.

Si sufre luxaciones repetidas de cadera, es posible que necesite una cirugía de revisión para alinear mejor la articulación de la cadera o para colocar un implante especial diseñado para prevenir las luxaciones.

(Izquierda) Luxación tras una artroplastia primaria de cadera. (Derecha) El implante de revisión está diseñado con un mecanismo de anillo que bloquea la cabeza femoral (bola) en la cavidad para evitar la luxación.

(Izquierda) Reproducido de Parvizi J, Picinic E, Sharkey PF: Artroplastia total de cadera de revisión por inestabilidad. Instr Course Lect Hip 2. Rosemont, IL: Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2013: pp. 315-323.

Fractura

Una fractura periprotésica es una rotura ósea que se produce alrededor de los componentes de un implante. Estas fracturas suelen ser consecuencia de una caída y, a menudo, requieren una intervención quirúrgica de revisión. Para determinar si es necesaria una revisión, su médico tendrá en cuenta varios factores, entre ellos:

• La localización de la fractura
• Si tu implante está suelto
• La cantidad de hueso restante

En contadas ocasiones, el propio implante puede romperse, lo que también requiere una intervención quirúrgica de revisión.

(Izquierda) Este paciente presenta una fractura periprotésica del fémur (hueso del muslo). (Derecha) La misma fractura tras el tratamiento con cirugía de revisión.

Tomado de Della Valle CJ, Haidukewych GJ, Callaghan JJ: Fracturas periprotésicas de cadera y rodilla: un problema en aumento, pero con mejores soluciones. Instr Course Lect 59, Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2010: pp. 563-575.

Reacción a los iones metálicos y alergia al metal

Con el paso del tiempo, los metales utilizados en los implantes pueden degradarse o desgastarse, lo que provoca que se desprendan pequeñas partículas del dispositivo y se depositen en el espacio que rodea al implante. Esto es más frecuente en los implantes de metal sobre metal, en los que tanto la cabeza como la cavidad están fabricadas en metal. En algunos pacientes, la sensibilidad a los iones metálicos presentes en estas partículas puede provocar daños en el hueso y los tejidos blandos que rodean la cadera y dar lugar a la necesidad de una cirugía de revisión.

En casos muy excepcionales, una alergia al metal utilizado en los implantes puede provocar dolor en la zona del implante. 

Otros factores

La probabilidad de necesitar una revisión de la prótesis de cadera también depende de las diferencias individuales entre los pacientes. Por ejemplo:

• Los pacientes más jóvenes y activos son más propensos a sufrir problemas relacionados con el desgaste de los implantes.
• Los pacientes que padecen determinadas afecciones médicas, como la obesidad o la diabetes, y aquellos que se han sometido a ciertas intervenciones quirúrgicas en el pasado, tienen más probabilidades de sufrir una infección o un fallo del implante.

Evaluación médica

Se le pedirá que concierte una cita para someterse a un reconocimiento médico completo con su médico de cabecera varias semanas antes de la cirugía de revisión. El objetivo es asegurarse de que goza de buena salud para someterse a la intervención y completar el proceso de recuperación.

Es posible que los pacientes que padezcan enfermedades crónicas, como una cardiopatía, también deban ser evaluados por un especialista, como un cardiólogo, antes de la intervención quirúrgica.

Pruebas

Pruebas de imagen. Por lo general, el médico le pedirá que se haga pruebas de imagen para obtener más información sobre el estado de su cadera. Estas pueden incluir:

• Radiografías: Las radiografías permiten obtener imágenes de estructuras densas, como los huesos. Es posible que tu médico te pida que te hagas radiografías de la prótesis articular para detectar un aflojamiento o un cambio en la posición de los componentes.
• Otras pruebas de imagen. Una gammagrafía ósea puede ayudar a determinar si la prótesis se ha aflojado del hueso. En algunos casos, se recurrirá a una resonancia magnética (RM) o a una tomografía computarizada (TC) para ayudar a determinar por qué ha fallado la prótesis de cadera y cuál es el estado del hueso.

Pruebas de laboratorio. Es posible que su médico le pida análisis de sangre para determinar si tiene una infección o si está sufriendo una reacción a los componentes metálicos de la cadera. También es posible que le realice una punción de la cadera. En este procedimiento, se extrae líquido articular con una aguja y una jeringa, y luego se analiza en un laboratorio para determinar si hay infección.

Planificación del hogar

Dado que su movilidad estará limitada tras la operación, es posible que necesite ayuda durante varias semanas para realizar tareas como cocinar, hacer la compra, bañarse y lavar la ropa si vive solo.

La consulta de su médico, un trabajador social o el personal de planificación del alta del hospital pueden ayudarle a organizar con antelación la asistencia que necesitará en su domicilio. Dependiendo de su estado, es posible que tenga que permanecer en un centro de cuidados o de rehabilitación durante algún tiempo tras salir del hospital. Su equipo sanitario también puede ayudarle a organizar una estancia breve en un centro de cuidados prolongados durante su recuperación, si fuera necesario.

Más información: Prótesis articulares para pacientes con recursos sociales o económicos limitados

Anestesia

Tras el ingreso, un miembro del equipo de anestesia le realizará una evaluación. Los tipos de anestesia más habituales son:

• Anestesia general (te duermen)
• Anestesia espinal, epidural o bloqueo nervioso regional (usted permanece despierto, pero tiene el cuerpo adormecido de la cintura para abajo).

El equipo, teniendo en cuenta tu opinión, decidirá qué tipo de anestesia es la más adecuada para ti.

Procedimiento

La artroplastia total de cadera de revisión es una intervención más compleja y su realización lleva más tiempo que la artroplastia total de cadera primaria. En la mayoría de los casos, la intervención dura varias horas.

• Para empezar, el cirujano seguirá el trazo de la incisión realizada durante la artroplastia total de cadera inicial. No obstante, es posible que se amplíe la incisión para poder retirar los componentes antiguos. Una vez realizada la incisión, el cirujano dejará al descubierto la articulación de la cadera.
• Una vez expuesta la articulación, el cirujano examinará los tejidos blandos de la cadera para asegurarse de que no presentan infección ni otros problemas, como una reacción a los componentes metálicos. El cirujano evaluará todas las partes de la prótesis para determinar cuáles se han desgastado, aflojado o desplazado de su posición.
• A continuación, el cirujano extraerá el implante original con mucho cuidado para preservar la mayor cantidad de hueso posible. Si se utilizó cemento en la artroplastia total de cadera inicial, este también se retira. La extracción de este cemento del hueso es un proceso que lleva mucho tiempo y que aumenta la complejidad y la duración de la cirugía de revisión.
• En ocasiones, se realiza una «fractura» controlada del fémur (hueso del muslo) para extraer un vástago bien fijado. El fémur se volverá a unir una vez que el nuevo vástago esté colocado.

Vástagos de implantes utilizados en cirugía de revisión junto a un vástago utilizado en una artroplastia primaria de cadera. Los vástagos de revisión suelen ser más largos para compensar la pérdida de hueso en el fémur.

• Tras retirar los implantes originales, el cirujano preparará las superficies óseas de la pelvis y el fémur para colocar los implantes de revisión. En algunos casos, puede haber una pérdida ósea significativa en estas zonas. Si esto ocurre, se pueden añadir implantes metálicos o un injerto óseo para compensar la pérdida de hueso.
• Por último, el cirujano colocará los implantes de revisión específicos. A menudo se necesitan varios tornillos para mantener la nueva cavidad en su sitio hasta que el hueso se integre. El cirujano comprobará el movimiento de la articulación para asegurarse de que los implantes están bien fijados y de que la cabeza femoral se mantiene estable dentro de la cavidad.

Normalmente se prueban unos implantes especiales «de prueba» antes de insertar y fijar los componentes definitivos. Es posible que se le coloque un drenaje en la cadera para recoger el líquido o la sangre que pueda quedar después de la operación.

Después de la intervención quirúrgica, se le trasladará a la sala de recuperación, donde permanecerá durante varias horas mientras se supervisa su recuperación de la anestesia. Cuando se despierte, se le llevará a su habitación del hospital.

Ejemplos de implantes metálicos que se pueden añadir a los implantes para compensar la pérdida ósea en la pelvis.

Tratamiento del dolor

Después de la operación, sentirá algo de dolor. Su cirujano y el personal de enfermería se encargarán de aliviarle el dolor, lo que le ayudará a recuperarse más rápidamente de la intervención.

Existen muchos tipos de medicamentos para ayudar a controlar el dolor, entre ellos los opioides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los anestésicos locales. Es posible que su cirujano utilice una combinación de estos medicamentos para mejorar el alivio del dolor y reducir al mínimo la necesidad de recurrir a los opioides.

Los opioides pueden proporcionar un excelente alivio del dolor; sin embargo, su uso conlleva riesgos y complicaciones. Estos medicamentos pueden crear adicción y ser potencialmente peligrosos. Por lo tanto, es importante tomarlos únicamente según las indicaciones de su médico, utilizar la menor dosis posible durante el menor tiempo posible y dejar de tomarlos tan pronto como el dolor comience a mejorar. Consulte a su médico si el dolor no ha empezado a mejorar a los pocos días de la intervención quirúrgica.

Fisioterapia

Los ejercicios específicos le ayudarán a fortalecer la pierna y a recuperar la movilidad, de modo que pueda empezar a caminar y retomar sus otras actividades cotidianas lo antes posible tras la intervención quirúrgica. Es posible que al principio tenga algunas limitaciones a la hora de apoyar el peso, dependiendo de la complejidad de la intervención. También es posible que se le indiquen ciertas precauciones para la cadera (posturas que debe evitar) con el fin de prevenir una luxación.

Prevención de coágulos sanguíneos

Es posible que su médico le recete una o varias medidas para prevenir la formación de coágulos y reducir la hinchazón de las piernas. Entre ellas pueden figurar medias de compresión graduadas especiales, fundas inflables para las piernas (botas de compresión) y anticoagulantes.

Se le animará a mover los pies y los tobillos inmediatamente después de la operación. El objetivo es aumentar el flujo sanguíneo en los músculos de las piernas para ayudar a prevenir la hinchazón y la formación de coágulos.

Más información: Prevención de coágulos sanguíneos tras una cirugía ortopédica

Prevención de infecciones

Una de las complicaciones más graves a las que se enfrentan los pacientes que se someten a una cirugía de revisión es la infección. Aunque la infección solo se produce en un pequeño porcentaje de pacientes, puede prolongar o limitar la recuperación completa. Para prevenir la infección, se le administrarán antibióticos tanto antes como después de la cirugía. El riesgo de infección es ligeramente mayor tras una cirugía de revisión que tras una artroplastia total de cadera primaria.

Cuidado de las heridas

Es posible que tenga puntos, grapas o pegamento a lo largo de la herida, o suturas subcutáneas. Los puntos o las grapas se retirarán varias semanas después de la operación. Las suturas subcutáneas no es necesario retirarlas.

Evita mojar la herida con agua hasta que se haya cerrado y secado por completo. Puedes seguir vendándola para evitar la irritación causada por la ropa o las medias de compresión.

Fisioterapia

Es importante que sigas moviéndote y haciendo ejercicio cuando estés en casa. Tu fisioterapeuta te indicará ejercicios específicos para ayudarte a aumentar tu fuerza y movilidad, y a mejorar tu capacidad para realizar las actividades cotidianas. Además, tu terapeuta trabajará contigo para asegurarse de que comprendes y sigues las precauciones relativas a la cadera.

Prevención de complicaciones

Siga atentamente las instrucciones de su cirujano para reducir el riesgo de sufrir complicaciones, como coágulos sanguíneos e infecciones, durante las primeras semanas de su recuperación. Es posible que su cirujano le recomiende que siga tomando los anticoagulantes y los antibióticos que comenzó a tomar en el hospital.