¿Quién debería plantearse someterse a una cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior?

• Se recomienda a los pacientes adultos activos que practican deportes o realizan trabajos que requieran giros, cambios de dirección o movimientos bruscos, o que realicen trabajos manuales pesados, que consideren la posibilidad de someterse a un tratamiento quirúrgico. Esto incluye a los pacientes de edad avanzada que anteriormente habían quedado excluidos de la posibilidad de someterse a una cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA). Es el nivel de actividad, y no la edad, lo que debe determinar si se debe considerar la cirugía.
• En niños pequeños o adolescentes con roturas del ligamento cruzado anterior (LCA), la reconstrucción temprana de este ligamento conlleva un posible riesgo de lesión en las placas de crecimiento, lo que puede provocar problemas de crecimiento óseo. Sin embargo, estudios recientes respaldan la reconstrucción temprana del LCA, ya que retrasar el tratamiento puede aumentar la incidencia de futuras lesiones de menisco o cartílago. 
• Un paciente con rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) e inestabilidad funcional significativa corre un alto riesgo de sufrir lesiones en otras zonas de la rodilla, por lo que debería plantearse una reconstrucción del LCA.
• Es habitual que las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) vayan acompañadas de daños en los meniscos, el cartílago articular, los ligamentos colaterales, la cápsula articular o una combinación de todos ellos. La «tríada infeliz», frecuente en futbolistas y esquiadores, consiste en lesiones del LCA, el LCM y el menisco medial. En casos de lesiones combinadas, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico, que suele dar mejores resultados. Hasta la mitad de las roturas de menisco pueden repararse, y es posible que se curen mejor si la reparación se realiza al mismo tiempo que la reconstrucción del LCA.

Opciones quirúrgicas

Autoinjerto de tendón rotuliano preparado para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

Autoinjerto de tendón rotuliano. Un autoinjerto de tendón rotuliano se obtiene del tercio medio del tendón rotuliano del propio paciente, junto con un fragmento óseo de la tibia y la rótula. Considerado por algunos cirujanos como el injerto «de referencia» para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), se recomienda a menudo para deportistas de alto rendimiento y para pacientes cuyos trabajos no requieran estar de rodillas durante mucho tiempo.

En los estudios que comparan los resultados de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) con autoinjerto de tendón rotuliano y de isquiotibiales, la tasa de fracaso del injerto fue menor en el grupo del tendón rotuliano. Además, la mayoría de los estudios muestran resultados iguales o mejores en las pruebas postoperatorias de laxidad de la rodilla, o falta de estabilidad, cuando se compara este injerto con otros. 

Las posibles desventajas del autoinjerto del tendón rotuliano son:

• Dolor postoperatorio detrás de la rótula 
• Dolor al arrodillarse
• Ligero aumento del riesgo de rigidez postoperatoria
• Riesgo leve de fractura de rótula

Autoinjerto de tendón isquiotibial. El autoinjerto de tendón isquiotibial utiliza el tendón del semitendinoso, situado en la parte interna de la rodilla. Algunos cirujanos utilizan un tendón adicional, el grácilis, que se inserta por debajo de la rodilla en la misma zona. De este modo se crea un injerto tendinoso de dos o cuatro haces. Los defensores del injerto isquiotibial afirman que la obtención del injerto conlleva menos problemas en comparación con el autoinjerto de tendón rotuliano, entre ellos:

• Menos dolor en la parte anterior de la rodilla (rótula) tras la operación
• Menor rigidez postoperatoria
• Una incisión más pequeña
• Recuperación más rápida

Sin embargo, el uso de un injerto de isquiotibiales puede presentar algunos inconvenientes, entre ellos:

• La función postoperatoria puede verse más limitada que con el injerto de tendón rotuliano.
• Los injertos pueden ser ligeramente más propensos a estirarse, lo que puede provocar una mayor laxitud (falta de firmeza) en la rodilla.
• Es posible que el paciente presente una disminución de la fuerza de los isquiotibiales tras la intervención quirúrgica.

Autoinjerto de tendón isquiotibial preparado para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

Autoinjerto del tendón del cuádriceps. El autoinjerto del tendón del cuádriceps se utiliza a menudo tanto en intervenciones de reconstrucción primaria (inicial) como en procedimientos de reconstrucción de revisión (repetida). El cirujano utiliza el tercio medio del tendón del cuádriceps del paciente y un fragmento óseo del extremo superior de la rótula, lo que permite obtener un injerto más grande para pacientes más altos y con mayor peso.

Entre los posibles inconvenientes se encuentran los siguientes:

• Dado que solo hay un tapón óseo en un lado, la fijación no es tan sólida como en el caso del injerto de tendón rotuliano, por lo que puede producirse un aflojamiento.
• Existe una estrecha relación con el dolor postoperatorio en la parte anterior de la rodilla y un riesgo leve de fractura de rótula.
• Es posible que a los pacientes no les resulte estéticamente agradable la incisión.

Aloinjertos.Los injertos procedentes de donantes humanos son opciones seguras y eficaces para determinados pacientes. Los aloinjertos también se utilizan en pacientes en los que ha fracasado una reconstrucción previa del ligamento cruzado anterior (LCA) y durante la cirugía para reparar o reconstruir más de un ligamento de la rodilla.

Entre las ventajas de utilizar tejido aloinjertado se incluyen:

• Eliminación del dolor causado por la obtención del injerto del paciente
• Reducción de la duración de la intervención quirúrgica
• Incisiones más pequeñas

Gracias a las técnicas modernas de esterilización, el riesgo de transmisión de cualquier tipo de enfermedad del donante al receptor es extremadamente bajo.

Sin embargo, algunos estudios pueden indicar una mayor tasa de fracaso con el uso de aloinjertos para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Se han descrito tasas de fracaso más elevadas con los aloinjertos en pacientes jóvenes y activos que retoman actividades deportivas de alta exigencia tras una reconstrucción del LCA, en comparación con los autoinjertos.

El motivo de esta mayor tasa de fracaso no está claro. Podría deberse a las propiedades del material del injerto (los procesos de esterilización utilizados, la edad del donante del injerto o el almacenamiento del mismo). También podría deberse a que los deportistas pensaran que el aloinjerto les permitiría una recuperación más rápida y volvieran a practicar deporte demasiado pronto, antes de que el injerto estuviera preparado para soportar las cargas y tensiones del deporte. Se necesitan más investigaciones para determinar si los aloinjertos son una buena opción para este grupo de pacientes.

Procedimiento quirúrgico

Antes de cualquier tratamiento quirúrgico, a menudo se deriva al paciente a fisioterapia. Los pacientes que presentan una rodilla rígida e inflamada, sin una amplitud de movimiento completa en el momento de la cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA), pueden tener dificultades importantes para recuperar la movilidad tras la intervención. Pueden pasar varias semanas desde el momento de la lesión hasta que la inflamación y la rigidez remitan lo suficiente como para poder realizar la cirugía.

Además, a veces se recomienda inmovilizar los ligamentos lesionados al mismo tiempo que el ligamento cruzado anterior (LCA) y dejar que se curen antes de la intervención quirúrgica del LCA. Por ejemplo, las lesiones del ligamento colateral medial (LCM) que se producen junto con las del LCA suelen curarse sin necesidad de cirugía, por lo que es posible que durante la intervención solo haya que tratar el LCA.

El paciente, el cirujano y el anestesista decidirán qué tipo de anestesia se utilizará para la intervención quirúrgica. A los pacientes les puede resultar beneficioso un bloqueo anestésico de los nervios de la pierna para reducir el dolor postoperatorio.

La intervención quirúrgica suele comenzar con un examen de la rodilla del paciente mientras este se encuentra relajado (tras haberle administrado la anestesia). Este examen final sirve para confirmar que el ligamento cruzado anterior (LCA) está roto y para comprobar si hay holgura en otros ligamentos de la rodilla que puedan necesitar ser reparados durante la intervención o tratados en el postoperatorio.

Si la exploración física apunta claramente a una rotura del ligamento cruzado anterior, el cirujano preparará el injerto. Para ello, extraerá (en el caso de un autoinjerto) o descongelará (en el caso de un aloinjerto) el tendón seleccionado y lo cortará al tamaño adecuado para el paciente.

Pasaje del injerto del tendón rotuliano hacia el túnel tibial de la rodilla.

Una vez preparado el injerto, el cirujano realiza pequeñas incisiones (de 1 cm) denominadas «portales» en la parte anterior de la rodilla e introduce el artroscopio y los instrumentos.

Una vez colocados el artroscopio y los instrumentos, el cirujano examinará el estado de la rodilla, recortará o reparará cualquier lesión del menisco y del cartílago y, a continuación, extirpará el muñón del ligamento cruzado anterior (LCA) desgarrado.

La radiografía postoperatoria tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) con tendón rotuliano (con la imagen del injerto superpuesta) muestra la posición del injerto y la fijación de los tapones óseos mediante tornillos de interferencia metálicos.

En la técnica más habitual de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), el cirujano perfora túneles óseos en la tibia y el fémur para poder colocar el injerto del LCA de la forma más anatómicamente correcta posible. Una vez colocado el injerto en la rodilla, se mantiene bajo tensión y se fija en su sitio con tornillos, botones u otros dispositivos. Por lo general, estos dispositivos no se retiran tras la intervención quirúrgica. 

A continuación, el cirujano cierra las incisiones cutáneas y coloca vendajes sobre ellas. También es posible que le coloque una rodillera postoperatoria y un dispositivo de terapia de frío en la rodilla. Por lo general, el paciente puede volver a casa el mismo día de la intervención.

Tratamiento del dolor

Después de la operación, sentirá algo de dolor. Es algo normal en el proceso de recuperación. Su médico y el personal de enfermería se encargarán de aliviarle el dolor.

A menudo se recetan medicamentos para aliviar el dolor a corto plazo tras una intervención quirúrgica. Existen muchos tipos de medicamentos disponibles para ayudar a controlar el dolor, entre ellos los opioides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los anestésicos locales. Es posible que su médico utilice una combinación de estos medicamentos para mejorar el alivio del dolor y reducir al mínimo la necesidad de recurrir a los opioides.

Los opioides pueden proporcionar un excelente alivio del dolor; sin embargo, su uso conlleva riesgos y complicaciones. Estos medicamentos pueden crear adicción y ser potencialmente peligrosos. Por lo tanto, es importante tomarlos únicamente según las indicaciones de su médico, utilizar la menor dosis posible durante el menor tiempo posible y dejar de tomarlos tan pronto como el dolor comience a mejorar. Informe a su médico si el dolor no ha empezado a mejorar a los pocos días de la intervención quirúrgica.

Rehabilitación

La fisioterapia es un componente fundamental para el éxito de la cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA), y los ejercicios comienzan inmediatamente después de la intervención. Gran parte del éxito de la cirugía de reconstrucción del LCA depende de la dedicación del paciente a seguir un programa riguroso de fisioterapia. Gracias a las nuevas técnicas quirúrgicas y a una fijación más sólida del injerto, la fisioterapia actual se basa en un programa de rehabilitación acelerado.

Evolución postoperatoria. Durante los primeros 7 a 10 días tras la intervención, se mantiene la herida limpia y seca, y se hace hincapié desde el principio en recuperar la capacidad de extender completamente la rodilla y restablecer el control del cuádriceps.

Se aplica hielo en la rodilla con regularidad para reducir la hinchazón y el dolor. El cirujano puede recomendar el uso de una rodillera postoperatoria y de una máquina para mover la rodilla en todo su rango de movimiento, aunque no se ha demostrado que esta máquina mejore significativamente los resultados de los pacientes.

La capacidad de apoyar el peso (el uso de muletas para descargar todo o parte del peso del paciente de la pierna operada) también depende de la preferencia del médico, así como de otras lesiones tratadas en el momento de la intervención quirúrgica.

Rehabilitación. Los objetivos de la rehabilitación tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) incluyen:

• Reducir la hinchazón de la rodilla
  Mantener la movilidad de la rótula para prevenir problemas de dolor en la parte anterior de la rodilla o rigidez
• Recuperar la amplitud completa de movimiento de la rodilla
• Fortalecimiento de los cuádriceps y los isquiotibiales

El paciente podrá reincorporarse a la práctica deportiva cuando:

• Ya no hay dolor ni hinchazón
• Han recuperado la amplitud total de movimiento de la rodilla
• La fuerza muscular, la resistencia y la funcionalidad de la pierna se recuperan por completo
• El sentido del equilibrio y el control de la pierna se recuperan por completo (mediante ejercicios diseñados para mejorar el control neuromuscular).

La mayoría de los pacientes pueden volver a practicar deporte sin restricciones en un plazo de entre 6 y 12 meses, dependiendo de su evolución, su fuerza y su mecánica de movimiento.

El uso de una rodillera funcional al reincorporarse a la práctica deportiva no es necesariamente obligatorio tras una reconstrucción satisfactoria del ligamento cruzado anterior, pero algunos pacientes pueden sentirse más seguros si la llevan puesta.

Posibles complicaciones quirúrgicas

Infección. El riesgo de infección tras una reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior es muy bajo. También se han registrado casos de fallecimientos relacionados con infecciones bacterianas derivadas de tejidos de aloinjerto, debido a técnicas inadecuadas de obtención y esterilización.

Transmisión viral. Los aloinjertos, en concreto, se asocian a un riesgo de transmisión viral, incluyendo el VIH y la hepatitis C, a pesar de los rigurosos procesos de selección y preparación. Se calcula que la probabilidad de recibir un aloinjerto óseo de un donante infectado por el VIH es inferior a 1 entre un millón.

Hemorragias, entumecimiento. Entre los riesgos poco frecuentes se incluyen hemorragias por lesiones agudas en la arteria poplítea, así como debilidad o parálisis de la pierna o el pie. No es raro que se produzca entumecimiento en la parte exterior del muslo, junto a la incisión, que puede ser temporal o permanente.

Coágulo sanguíneo. Aunque es poco frecuente, un coágulo sanguíneo en las venas de la pantorrilla o el muslo es una complicación que puede poner en peligro la vida. Un coágulo sanguíneo puede desprenderse y desplazarse por el torrente sanguíneo hasta los pulmones, provocando una embolia pulmonar, o hasta el cerebro, provocando un ictus. 

Inestabilidad. Es posible que se produzca inestabilidad crónica debido a la rotura o el estiramiento del ligamento reconstruido, o a una técnica quirúrgica deficiente. Se da en un 5-10 % de los pacientes a largo plazo.

Rigidez. Algunos pacientes han notificado rigidez en la rodilla o pérdida de movilidad tras la intervención quirúrgica, lo que en ocasiones requiere tratamiento quirúrgico. El cirujano procederá a extirpar el tejido cicatricial o a manipular la rodilla bajo anestesia. 

Fallo del mecanismo extensor. Puede producirse una rotura del tendón rotuliano (autoinjerto del tendón rotuliano) o una fractura de la rótula (autoinjertos del tendón rotuliano o del tendón del cuádriceps) debido al debilitamiento de la zona de donde se extrajo el injerto.

Lesión de la placa de crecimiento. En niños pequeños o adolescentes con roturas del ligamento cruzado anterior (LCA), la reconstrucción temprana de este ligamento conlleva un posible riesgo de lesión de la placa de crecimiento, lo que puede provocar problemas de crecimiento óseo. La cirugía del LCA puede posponerse hasta que el niño esté más cerca de alcanzar la madurez esquelética; sin embargo, esto conlleva un riesgo de lesiones futuras del menisco o del cartílago. Como alternativa, el cirujano puede modificar la técnica de reconstrucción del LCA para reducir el riesgo de lesión de la placa de crecimiento durante la intervención.

Dolor en la rótula. El dolor postoperatorio en la parte anterior de la rodilla es frecuente tras una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) con autoinjerto del tendón rotuliano. La incidencia del dolor detrás de la rótula varía considerablemente según los estudios. La incidencia del dolor al arrodillarse suele ser mayor tras una reconstrucción del LCA con autoinjerto del tendón rotuliano.

Con el fin de ayudar a los médicos en el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos ha llevado a cabo una investigación para ofrecer algunas pautas útiles. Se trata únicamente de recomendaciones y es posible que no sean aplicables a todos los casos. Para más información: Resumen en lenguaje sencillo - Guía de práctica clínica - Lesión del ligamento cruzado anterior - AAOS