Neurofibromatosis tipo 1 (NF1)

La neurofibromatosis de tipo 1 es la forma más común de la enfermedad y se da en 1 de cada 3.000 a 4.000 nacimientos. Este artículo tratará principalmente sobre la NF1.

También conocida como enfermedad de von Recklinghausen, la NF1 afecta principalmente a los nervios de las partes externas del cuerpo (sistema nervioso periférico).

Las manchas de color marrón claro (manchas café con leche) son un signo frecuente de la neurofibromatosis tipo 1 (NF1).

Los síntomas aparecen al nacer o en los primeros años de vida. Las personas con NF1 pueden desarrollar:

• Múltiples marcas de nacimiento. Pueden aparecer seis o más marcas de nacimiento de color marrón claro (manchas café con leche) en cualquier parte del cuerpo. Estas manchas suelen aparecer antes de los 9 años de edad. Adoptan diversas formas y miden unos 5 mm o más en los niños pequeños y unos 15 mm o más en los adolescentes.
  
  Otras anomalías cutáneas en la NF1 incluyen pecas en las axilas y la ingle (denominadas pecas axilares e inguinales).

• Neurofibromas múltiples. Estos tumores suelen ser pequeños, indoloros y de crecimiento lento. Pueden formar nódulos en la piel o masas en el interior del cuerpo. Los tumores pueden aparecer a cualquier edad, pero suelen surgir por primera vez en la adolescencia.
  
  Los tumores causados por la NF1 a veces afectan al cerebro o a la médula espinal. Pueden crecer en los nervios del ojo (glioma óptico) y, en casos excepcionales, pueden afectar a la visión.
  
  En ocasiones, un tumor afecta a múltiples nervios y alcanza un tamaño muy grande (lo que se denomina neurofibroma plexiforme). Esto ocurre especialmente en la cara, los brazos o las piernas. Este tipo de tumor puede llegar a ser desfigurante, doloroso o potencialmente mortal, y puede causar debilidad en los brazos o las piernas.
  
  La mayoría de los tumores de NF1 son benignos; sin embargo, un pequeño número se vuelve canceroso.

Neurofibromas y manchas café con leche en un paciente con NF1.

Reproducido con permiso de Crawford AH, Schorry EK: «Neurofibromatosis en niños: el papel del ortopedista». J Am Acad Orthop Surg 1999; 7:217-230.

• Nódulos de Lisch en los ojos. Los nódulos de Lisch son pequeños tumores de color marrón que suelen aparecer en la parte coloreada del ojo (el iris) en personas con NF1. Los nódulos de Lisch no causan problemas de salud y pueden aparecer entre los 6 y los 10 años de edad.
• Otras complicaciones. Las dificultades de aprendizaje afectan a muchos niños con NF1. Es posible que un niño tarde más de lo habitual en aprender a caminar o a hablar. Algunos niños también presentan:
  • Retraso mental y/o problemas del habla
  • Baja estatura
  • Una cabeza de tamaño anormalmente grande (macrocefalia)
  • Hipertensión
  • Un mayor riesgo de cáncer (neoplasia maligna)

Además, la NF1 puede provocar problemas ortopédicos, entre ellos anomalías óseas. Los problemas ortopédicos más frecuentes en los niños con NF1 son:

• Escoliosis. La escoliosis es una curvatura lateral de la columna vertebral. En lugar de una línea recta que recorre el centro de la espalda, una columna con escoliosis se curva, adoptando a veces la forma de una letra S o C.
  
  La escoliosis en niños con NF1 puede presentar curvaturas que van de leves a graves. En muchos casos, las curvaturas de la columna progresan lentamente, a un ritmo similar al observado en niños con escoliosis idiopática. Este tipo de escoliosis en niños con NF1 se denomina no distrófica. Sin embargo, puede producirse un cambio en la gravedad, lo que da lugar a cambios distróficos.
  
  La forma menos común de escoliosis que afecta a los niños con NF1 es la escoliosis distrófica. El patrón de curvatura en este tipo de escoliosis es corto y pronunciado, con cifosis asociada (redondeamiento de la espalda). También se produce un adelgazamiento de las costillas, así como una formación anómala de las vértebras debido a tumores de las raíces nerviosas o al agrandamiento del saco dural dentro del canal vertebral. Estas curvas pueden empeorar rápidamente y dar lugar a una deformidad grave.
  
  Además, los niños con NF1 pueden presentar cifosis como principal deformidad espinal.

(Izquierda) Anatomía normal de la columna vertebral. (Derecha) La escoliosis puede hacer que la columna vertebral adquiera una forma similar a las letras «C» o «S».

• Pseudoartrosis congénita de la tibia. La neurofibromatosis de tipo 1 puede provocar un crecimiento anómalo de los huesos. La tibia (hueso de la espinilla) es el hueso más comúnmente afectado. En un pequeño número de niños con NF1, la curvatura de la tibia es uno de los primeros signos de la enfermedad, y suele aparecer antes de que el niño cumpla los 2 años.
  
  La tibia suele curvarse hacia delante y hacia el exterior de la pierna (lo que se denomina curvatura anterolateral). Si el niño no presenta otros síntomas y aún no se le ha diagnosticado NF1, la curvatura de la tibia debe llevar al pediatra a realizar una evaluación completa del niño para detectar la enfermedad. Aunque la curvatura anterolateral de la tibia puede darse en pacientes sin neurofibromatosis, se asocia con la enfermedad en el 50 % de los casos (aunque solo alrededor del 10 % de los pacientes con NF1 desarrollan este problema).
  
  La curvatura de la tibia la hace más vulnerable a sufrir una rotura o fractura. A menudo, esta fractura no se cura bien debido a la deformidad del hueso, y puede dar lugar a una persistencia de la fractura, conocida como pseudoartrosis. La prevención de este tipo de fractura es muy importante, ya que una pseudoartrosis de la tibia es muy difícil de tratar y requiere cirugía.

(Izquierda, centro izquierda) Radiografías preoperatorias que muestran dos vistas diferentes de la pseudoartrosis en una niña de 2 años. (Centro derecha, derecha)Radiografías tomadas tras un seguimiento de 2 años tras el tratamiento con clavos intramedulares flexibles de titanio.

Reproducido con permiso de Vander Have K, Hensinger R, Caird M, Johnston C, Farley F: Pseudoartrosis congénita de la tibia. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16(4): 228-236.

Neurofibromatosis tipo 2 (NF2)

La neurofibromatosis de tipo 2 es menos frecuente y se da en 1 de cada 25 000 a 40 000 nacimientos. También conocida como neurofibromatosis acústica bilateral (neurinoma del acústico), la NF2 afecta principalmente al sistema nervioso central y provoca tumores en el cerebro y la médula espinal.

La pérdida auditiva que se inicia en la adolescencia o a principios de la veintena suele ser el primer síntoma de la NF2. Las personas con NF2 pueden desarrollar:

• Tumores del nervio auditivo. La mayoría de las personas afectadas por la NF2 desarrollan tumores en los nervios necesarios para la audición (nervios auditivos). Aunque los tumores suelen ser benignos (no cancerosos), a menudo provocan una pérdida auditiva progresiva a medida que crecen.
• Otras complicaciones. Las personas afectadas también pueden sufrir zumbidos en los oídos, dolores de cabeza, dolor o entumecimiento facial y problemas de equilibrio.

Schwannomatosis

La schwannomatosis es la forma más rara de neurofibromatosis y no afecta al sistema musculoesquelético. Puede estar causada por mutaciones en los genes SMARCB o LZTR1.

Historial médico y exploración física

Antes de la exploración física, el médico hablará contigo sobre tu estado de salud general o el de tu hijo, así como sobre su estado actual. El médico querrá saber qué síntomas presenta y cuándo comenzaron.

Durante la exploración física, el médico buscará cambios en el aspecto de la piel y la presencia de tumores o anomalías óseas. Dado que la neurofibromatosis suele ser hereditaria, es posible que el médico también quiera examinar a los familiares cercanos (padres, hermanos e hijos) para detectar signos de neurofibromatosis.

Pruebas

Las pruebas de imagen y los análisis de laboratorio pueden ayudar al médico a diagnosticar la neurofibromatosis, así como a establecer un plan de tratamiento.

• Radiografías. Las radiografías permiten obtener imágenes nítidas de estructuras densas, como los huesos. El médico puede solicitar radiografías para detectar posibles deformidades esqueléticas.
• Resonancias magnéticas (RM). Las resonancias magnéticas ofrecen imágenes de las estructuras blandas de mayor calidad que las radiografías. El médico puede recurrir a la RM para detectar tumores de los tejidos blandos cuando aún son pequeños. Los tumores situados a lo largo de los nervios de los ojos y los oídos pueden ser más fáciles de tratar si se detectan a tiempo.
• Biopsia. En una biopsia, se extrae una muestra de tejido del tumor y se examina al microscopio. Esta prueba se utiliza para detectar la presencia de células cancerosas.

Directrices generales para el tratamiento

• Los niños con neurofibromatosis suelen necesitar revisiones médicas periódicas para controlar su crecimiento y su presión arterial, así como para examinar la piel, los huesos, el sistema nervioso, la vista y el oído.
• En ocasiones, los niños pequeños con manchas anormales aún no han desarrollado neurofibromas. Si este es el caso, los exámenes oculares periódicos y las pruebas de detección pueden ayudar a detectar gliomas del nervio óptico para tratarlos antes de que el niño comience a perder la vista.
• Los adultos con neurofibromatosis suelen necesitar revisiones anuales del sistema nervioso y de la audición.
• Algunas personas con neurofibromatosis padecen problemas de salud crónicos, como dolor y discapacidad. Es posible que necesiten atención médica de por vida por parte de varios especialistas médicos y quirúrgicos (por ejemplo, cirujanos ortopédicos, neurólogos, dermatólogos y radiólogos).
• Algunas personas con neurofibromatosis acuden a clínicas multidisciplinares (con diversos especialistas) especializadas en neurofibromatosis para someterse a evaluaciones exhaustivas y recibir planes de tratamiento. Pueden recibir tratamiento en la propia clínica o llevarse el plan de tratamiento a su médico de cabecera.

Tratamiento de los tumores

La mayoría de los tumores causados por la neurofibromatosis no requieren tratamiento. Sin embargo, es posible que usted o su hijo necesiten tratamiento para los tumores que:

• Doloroso
• Desfigurante
• En rápido crecimiento
• Que afecte al funcionamiento de otras partes del cuerpo o las comprima 

Algunos neurofibromas crecen rápidamente y pueden presentar riesgo de volverse cancerosos.

A continuación se enumeran algunas de las opciones terapéuticas disponibles para el crecimiento anómalo de tejido.

Cirugía. El médico puede extirpar un tumor extirpándolo del cuerpo.

Radioterapia. Los haces de energía (radiación) pueden reducir el tamaño de los tumores y destruir las células cancerosas.

Quimioterapia. La quimioterapia es un tratamiento farmacológico que se utiliza para destruir un tumor y cualquier metástasis del cáncer. A menudo se emplea en una primera fase para reducir el tamaño del tumor y facilitar su extirpación quirúrgica.

Tratamiento de la escoliosis

La escoliosis asociada a la neurofibromatosis puede requerir un tratamiento más intensivo que la escoliosis que no está asociada a esta enfermedad.

Corsé ortopédico. Si su hijo tiene una curvatura de entre 15° y 25° y aún está en fase de crecimiento, es posible que el médico le recomiende el uso de un corsé ortopédico. Aunque el corsé no enderezará las curvaturas de la escoliosis, puede ralentizar su progresión o evitar que empeoren. El tratamiento con corsé ortopédico puede ser más adecuado para el tipo de escoliosis no distrófica.

Fusión vertebral. Para tratar la escoliosis grave causada por la NF1, el médico puede recomendar una intervención quirúrgica.

La intervención quirúrgica para la escoliosis consiste en una fusión vertebral. Se trata, básicamente, de un proceso de unión. La idea fundamental es realinear y fusionar las vértebras curvadas para que se unan formando un único hueso sólido. Los implantes, compuestos por tornillos, barras, ganchos o alambres, mantendrán los huesos en su sitio mientras se produce la fusión.

(Izquierda) Esta radiografía muestra una curvatura escoliótica grave en un niño de 14 años con NF1. (Derecha) La columna vertebral del mismo paciente tras una cirugía de fusión espinal.

Reproducido con permiso de Feldman DS, Jordan C, Fonseca L: Manifestaciones ortopédicas de la neurofibromatosis de tipo 1. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18:346-357.

Tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia

Los niños con NF1 que presentan deformidad en X de la tibia necesitan aparatos ortopédicos especiales diseñados para proteger el hueso de posibles fracturas. Si el hueso se rompe, suele ser necesaria una intervención quirúrgica.

Durante la intervención, primero se recolocan (se reducen) los fragmentos óseos para lograr la mejor alineación posible y, a continuación, se fijan con implantes especiales.

Estas fracturas, cuya consolidación suele retrasarse y que se denominan pseudoartrosis, son difíciles de tratar, y es posible que el cirujano tenga que aplicar injertos óseos especiales para estimular la consolidación. Las re-fracturas son frecuentes. Si el hueso no se consolida a pesar de varias intervenciones quirúrgicas, es posible que el cirujano, el paciente y la familia del paciente tengan que plantearse la amputación.

(Izquierda): Radiografía de una pseudoartrosis de la tibia en un niño de 5 años. (Derecha): La fractura se mantiene unida mediante una varilla colocada dentro del hueso.

Reproducido con permiso de Lewis TR: Pseudoartrosis congénita de la tibia. Orthopaedic Knowledge Online Journal, 2012. Consultado el 22 de abril de 2013.

Las nuevas técnicas disponibles actualmente utilizan implantes que permiten el crecimiento, ofrecen una mayor sujeción y permiten realizar injertos óseos extensos, lo que puede favorecer la cicatrización.