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Parte superior del húmero

La metástasis ósea (MBD) de la parte superior del húmero, cerca del hombro, puede tratarse con diversas técnicas, dependiendo de la extensión del cáncer. En ocasiones, es necesario sustituir una parte del brazo y el hombro por una prótesis metálica artificial (prótesis de la parte superior del húmero). Por lo general, cuando un paciente presenta una enfermedad metastásica, solo se sustituye la parte del brazo de la articulación del hombro. La cavidad de la articulación no suele verse afectada.

Estas intervenciones quirúrgicas suelen ser más complejas que las artroplastias de hombro que se realizan para tratar la artritis de hombro, y los pacientes con MBD suelen presentar una menor movilidad debido a la extirpación del manguito rotador y su posterior fijación a la prótesis metálica.

Los tumores metastásicos de gran tamaño en la parte superior del brazo, cerca del hombro, suelen requerir algún tipo de prótesis. Esta radiografía muestra una prótesis del hueso del brazo.

Diáfisis del húmero

Los tumores del cuerpo del húmero se producen a lo largo del hueso, por debajo del hombro y por encima del codo. También se tratan con diversas técnicas, aunque por lo general no es necesario sustituir la articulación. El cemento óseo (polimetilmetacrilato o PMMA) proporciona estabilidad inmediata, restaura la función y compensa la mala calidad ósea. Las varillas humerales, insertadas a lo largo del canal central del hueso, abarcan todo el húmero y proporcionan estabilidad tanto mecánica como rotacional.

A veces, el tumor se extirpa si no responde a la radioterapia, pero a menudo el cirujano lo deja en su sitio porque la radioterapia puede destruir el tumor una vez que se ha estabilizado el hueso.

En esta radiografía, el húmero se ha estabilizado mediante la inserción de una varilla intramedular en el centro del hueso.

Tomado de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2007, p. 377.

Los espaciadores segmentarios (en los que se extirpa la parte central del hueso y se sustituye por metal) constituyen una opción reconstructiva para el tratamiento de las lesiones diafisarias. Se utilizan en defectos de gran tamaño y en casos de fracaso de una intervención quirúrgica previa debido a la progresión de la enfermedad. Los espaciadores segmentarios pueden utilizarse tras la resección de la lesión metastásica, lo que minimiza la pérdida de sangre en las lesiones hemorrágicas y, a menudo, reduce la necesidad de radioterapia posoperatoria.

En esta radiografía se observa un espaciador segmentario que ha sustituido a una parte del húmero.

Tomado de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2007, p. 378.

La estabilización abierta con placas y tornillos es otra opción terapéutica para las lesiones del cuerpo del húmero, aunque se utiliza con menos frecuencia que la fijación intramedular. La fijación abierta requiere una exposición más amplia del húmero y limita la capacidad de proteger todo el hueso.

En esta radiografía se observa un húmero estabilizado con una placa y tornillos.

Parte media del brazo (cerca del codo)

Los tumores situados por encima del codo pueden tratarse mediante diversas técnicas. Los clavos flexibles permiten abarcar todo el húmero, ofrecen una excelente recuperación funcional y permiten conservar la articulación natural del codo. La sustitución del codo puede ser necesaria si el tumor se extiende hasta la articulación o afecta al extremo del húmero cercano a la articulación.

Los clavos flexibles aportan estabilidad al húmero y a la articulación del codo.

Tomado de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2007, p. 378.

Antebrazo/Mano

Las lesiones metastásicas por debajo del codo son poco frecuentes. Los tumores primarios que con mayor frecuencia dan lugar a metástasis en esta localización son el carcinoma de pulmón, de mama y de células renales (riñón). El cáncer de pulmón es el tumor primario que con mayor frecuencia da lugar a metástasis en la mano.

Las lesiones metastásicas en el radio y el cúbito pueden tratarse con varillas flexibles, placas y tornillos, o con férulas. 

(Izquierda)En esta radiografía se aprecia claramente un tumor de gran tamaño en el cúbito (antebrazo).(Derecha)Se ha extirpado el tumor y se ha estabilizado el cúbito con una placa y tornillos.

Tomado de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2007, p. 379.

Pelvis y acetábulo (cadera)

Las indicaciones para la intervención quirúrgica en la pelvis son:

• Fracaso del tratamiento conservador.
• Fracturas reales o inminentes.
• Afectación significativa del acetábulo (cavidad de la articulación de la cadera) y de otras partes mecánicas fundamentales de la pelvis. Si el acetábulo está afectado, el paciente necesitará, por lo general, una prótesis de cadera (artroplastia total de cadera).

Al igual que las artroplastias de hombro, las artroplastias de cadera por tumor son más complicadas que las artroplastias de cadera rutinarias. Se producen complicaciones quirúrgicas en aproximadamente entre el 20 % y el 30 % de los casos.

El fémur (hueso del muslo) es el hueso largo más propenso a verse afectado por la enfermedad ósea metastásica. El tercio superior se ve afectado en el 50 % de los casos. Dado que el desarrollo de las metástasis óseas es un proceso dinámico, el cirujano puede estabilizar de forma preventiva las zonas del hueso que no presentan afectación tumoral.

Un hombre de 57 años con cáncer de riñón metastásico y dolor progresivo en la cadera derecha que requiere una forma especial de artroplastia total de cadera.

Reproducido con permiso de Weber K, Lewis V, Randall RL, Lee AK, Spingfield D: «Un enfoque para el tratamiento del paciente con enfermedad ósea metastásica», en Helfet DL, Greene WB (eds.): Instructional Course Lectures, volumen 53. Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2004.

Cabeza y cuello femoral

Las lesiones de cadera o de la cabeza y el cuello femoral, ya sean inminentes o ya existentes, rara vez se curan. Por lo tanto, el procedimiento de elección para tratar este tipo de metástasis es la artroplastia. La decisión de realizar una reconstrucción parcial (hemiartroplastia) o total de la cadera depende de la afectación del acetábulo (cavidad de la cadera).

(Izquierda)Radiografía de una fractura patológica de cadera. Se observa una destrucción extensa del hueso alrededor de la cadera.(Derecha)Radiografía de la misma pierna tras la sustitución de la parte superior del fémur por un implante artificial.

Tomado de Schwartz HS, ed.: Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2. Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2007, p. 389.

Parte inferior de la cadera (peritrocantéica)

La colocación de una varilla metálica a lo largo del canal central del fémur en esta zona ha dado mejores resultados que los implantes de tornillos y placas laterales. En ocasiones, la zona está tan gravemente dañada que el cirujano debe sustituirla por una prótesis de cadera especial, sobre todo si la enfermedad ósea metastásica no responde al tratamiento con radioterapia.

Por debajo de la cadera (subtrocantérico)

La zona subtrocantérea del fémur está sometida a fuerzas que equivalen a entre cuatro y seis veces el peso corporal de una persona. Por este motivo, las fracturas patológicas tienen dificultades para curarse.

• En esta zona se pueden utilizar construcciones con tornillos y placas laterales, junto con PMMA, pero presentan una tasa de fracaso relativamente alta y no protegen todo el hueso.
• En casos extremos en los que el hueso está muy deteriorado, puede ser necesario realizar una artroplastia en la parte superior del fémur.
• En el caso de lesiones en las que aún no se ha producido una fractura, pero es probable que se produzca, el uso de un clavo metálico es la opción ideal.

Una mujer con cáncer de mama metastásico avanzado que había afectado a los huesos y que presentaba dolor en ambas caderas, la derecha y la izquierda, requirió diferentes tipos de intervención quirúrgica para tratar sus problemas. En el lado derecho fue necesaria una artroplastia parcial especial de cadera, ya que la articulación de la cadera estaba afectada. En el lado izquierdo, se utilizó un clavo especial para reforzar el fémur por debajo de la cadera.

Reproducido con permiso de Weber K, Lewis V, Randall RL, Lee AK, Spingfield D: «Un enfoque para el tratamiento del paciente con enfermedad ósea metastásica», en Helfet DL, Greene WB (eds.): Instructional Course Lectures, volumen 53. Rosemont, IL, Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2004.

Diáfisis femoral

Los tumores en el cuerpo del fémur pueden tratarse con placas y PMMA, o mediante la colocación de una varilla metálica en el canal central del hueso. Por lo general, las fracturas se tratan mejor con una varilla.

Se ha colocado una varilla intramedular en el centro del fémur. Los objetivos de la estabilización ósea en la extremidad inferior incluyen prevenir una fractura patológica, aliviar el dolor y mejorar la movilidad y la calidad de vida.

Femoral distal (supracondílea)

Las lesiones del extremo inferior del fémur (supracondilares) pueden suponer un reto terapéutico debido a la presencia de múltiples fragmentos óseos y a la mala calidad del hueso. Por lo general, se puede lograr una buena funcionalidad con un implante metálico, pero cuando el hueso está muy deteriorado, puede ser necesario sustituir el extremo del fémur y la rodilla. Este tipo de artroplastia de rodilla suele ser más compleja que las intervenciones de artroplastia de rodilla que se realizan para tratar la artritis.

En esta radiografía, el extremo inferior del fémur, que se encontraba debilitado, se ha estabilizado con una placa y tornillos. En este caso, la fijación con placa y tornillos mantendrá la estabilidad y permitirá al paciente apoyar el peso sobre la pierna.

Tibia (hueso de la espinilla)

La metástasis en la tibia (hueso de la espinilla) es mucho menos frecuente que en el fémur. En el caso de las lesiones situadas en la parte superior de la tibia, el tratamiento suele ser similar al de la parte inferior del fémur.

• A menudo, se puede lograr una buena funcionalidad con cemento, placas y tornillos, pero si el hueso está muy deteriorado, es posible que el cirujano tenga que sustituir el extremo superior de la tibia y la articulación de la rodilla.
• En el caso de las lesiones del cuerpo de la tibia, normalmente se coloca una varilla metálica a lo largo del canal central del hueso.
• Cuando se ve afectado el extremo distal de la tibia, se pueden emplear diversas técnicas, pero, por lo general, los cirujanos recomiendan placas y tornillos reforzados con cemento óseo.

La estabilización de la tibia tiene objetivos similares a los de la estabilización del fémur: recuperar la capacidad de soportar el peso y aliviar el dolor. En este caso, se han utilizado una placa y tornillos para estabilizar la parte superior de la tibia.

Pie

Menos del 1 % de todas las metástasis óseas afectan al pie. Los tipos más frecuentes son las metástasis pulmonares, renales y de colon. El tratamiento debe ser individualizado y combinar radioterapia, ortesis y cirugía limitada. En ocasiones, la amputación del dedo del pie es la mejor opción para aliviar el dolor y controlar el cáncer.

Columna vertebral

La enfermedad ósea metastásica suele extenderse a la columna vertebral. Solo el pulmón y el hígado son lugares más frecuentes de metástasis.

La mayoría de los casos de metástasis óseas en la columna vertebral no requieren cirugía. A la hora de decidir si se debe realizar una intervención quirúrgica, el equipo médico tendrá en cuenta:

• La presencia de dolor
• El riesgo de sufrir una fractura
• Compresión nerviosa
• Respuesta a tratamientos no invasivos o sistémicos 

Si el paciente tiene dolor pero no presenta daño nervioso ni riesgo de fractura, se prefiere el tratamiento con radioterapia. En pacientes con daño neurológico, en ocasiones el cirujano recomendará una intervención quirúrgica antes del tratamiento con radioterapia. Cada caso es diferente, por lo que debe consultar con sus médicos cuál es la mejor opción para usted.

En la última década se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas o percutáneas para el tratamiento de la enfermedad ósea metastásica en la columna vertebral. Estos tratamientos se utilizan para controlar el dolor en pacientes que han sufrido determinados tipos de fracturas.

Una de estas técnicas, la vertebroplastia, consiste en la inyección percutánea directa de cemento óseo o PMMA a través de la espalda. Un avance más reciente, la cifoplastia, es un método para restaurar la alineación normal de la columna antes de inyectar PMMA. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no ha aprobado el PMMA para esta indicación, por lo que se considera un uso no indicado en la ficha técnica del PMMA. No obstante, los cirujanos de los principales centros oncológicos están utilizando esta técnica con gran éxito en determinados pacientes con enfermedad ósea metastásica en la columna vertebral.

La cirugía está indicada en casos avanzados de enfermedad ósea metastásica en la columna vertebral. En los pacientes con afectación moderada que siguen padeciendo dolor tras la radioterapia, puede estar indicada la intervención quirúrgica.

Con el fin de ayudar a los médicos en el tratamiento del carcinoma metastásico y el mieloma del fémur, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos ha llevado a cabo una investigación para ofrecer algunas pautas útiles. Se trata únicamente de recomendaciones y es posible que no sean aplicables a todos los casos. Para más información: Tratamiento del carcinoma metastásico y el melanoma: guía de práctica clínica | Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (aaos.org)