Enfermedades y afecciones
Esguince de tobillo
Los esguinces de tobillo son lesiones frecuentes que afectan a personas de todas las edades y niveles de actividad; de hecho, son la principal causa de baja en la práctica deportiva.
Un esguince de tobillo se produce cuando los fuertes ligamentos que sostienen el tobillo se estiran más allá de su límite y se rompen. A menudo, esto afecta a los ligamentos de la parte lateral (exterior) del tobillo. La gravedad de un esguince puede variar mucho. Depende del número de ligamentos afectados y del grado de rotura de los mismos.
La mayoría de los esguinces se curan con tratamientos conservadores, como hielo, elevación, medicamentos de venta libre y ejercicios de rehabilitación sencillos. Sin embargo, es posible que debas acudir a un profesional sanitario para asegurarte de que no se trata de un esguince grave o una fractura si:
- El tobillo sigue hinchado o te sigue doliendo durante varias semanas a pesar de los tratamientos conservadores
- Te cuesta apoyar el peso sobre el tobillo
Si los síntomas no mejoran a pesar del tratamiento conservador, es posible que necesite una intervención quirúrgica para reparar o reconstruir los ligamentos lesionados.
Sin un tratamiento y una rehabilitación adecuados, un esguince grave crónico o no tratado puede debilitar el tobillo, lo que aumenta el riesgo de volver a lesionarse. Los esguinces de tobillo repetidos pueden provocar problemas a largo plazo, como dolor crónico de tobillo, artritis e inestabilidad.
¿Qué es un esguince de tobillo?
Los ligamentos son tejidos fibrosos y resistentes que conectan los huesos entre sí en todo el cuerpo. El tobillo cuenta con numerosos ligamentos que ayudan a mantener los huesos en la posición correcta y a estabilizar la articulación. La estabilidad articular es importante para todo tipo de actividades, como estar de pie, caminar y correr.
- Alrededor del 90 % de los esguinces de tobillo consisten en una lesión por inversión (el pie gira hacia dentro) de los ligamentos talofibular anterior (ATFL) y calcaneofibular (CFL). El ATFL y el CFL son losligamentos laterales, lo que significa que se encuentran en la parte exterior del tobillo.
- El esguince medial del tobillo, menos frecuente, se debe a una lesión por eversión (el pie se gira hacia fuera) del ligamento deltoide, situado en la parte interna del tobillo.
Los esguinces pueden ir desde pequeños desgarros en las fibras que forman el ligamento hasta desgarros completos.
Si se produce una rotura completa de los ligamentos, el tobillo puede volverse inestable una vez superada la fase inicial de la lesión. Con el tiempo, esta inestabilidad puede provocar daños en los huesos y en el cartílago, el revestimiento liso de la articulación.
Causas de los esguinces de tobillo
Los pacientes suelen sufrir una lesión por torsión en el pie o el tobillo. Si se produce un desgarro grave de los ligamentos, es posible que también se oiga o se note un chasquido. Los esguinces pueden producirse de forma repentina y sin previo aviso durante muchas actividades diferentes, como:
- Caminar, trabajar o hacer ejercicio sobre una superficie irregular
- Caídas o tropiezos
- Practicar deportes de alto riesgo que requieran movimientos bruscos o saltos, como el trail running, el baloncesto, el tenis, el fútbol americano y el fútbol
Entre los factores de riesgo de los esguinces de tobillo se incluyen:
- Mal equilibrio
- Ligamentos demasiado laxos o flexibles
- Mala alineación del tobillo
- Llevar calzado que no ofrece suficiente sujeción para el pie y el tobillo
- Llevar zapatos con suelas resbaladizas
- Un esguince de tobillo previo, lo que aumenta el riesgo de sufrir otro esguince
Síntomas de un esguince de tobillo
Los tipos y la gravedad de los síntomas de un esguince de tobillo varían mucho en función del grado de la lesión. Los síntomas pueden incluir:
- Dolor, tanto en reposo como al apoyar el pie o realizar alguna actividad
- Hinchazón
- Hematomas
- Sensibilidad al tacto
- Inestabilidad del tobillo, o sensación de que el tobillo se te va a doblar
Los síntomas de un esguince grave son similares a los de una fractura ósea y requieren una evaluación médica inmediata.
Diagnóstico de un esguince de tobillo
Exploración física
Tu médico diagnosticará el esguince de tobillo haciéndote preguntas sobre la lesión y realizando un examen minucioso del pie y el tobillo. Debido a la hinchazón y la inflamación, este examen físico puede resultar doloroso y suele incluir:
- Observación. Elmédico examinará el tobillo lesionado y lo comparará con el otro tobillo. A menudo, el tobillo esguinzado presenta hinchazón y hematomas en la zona de los ligamentos lesionados.
- Palpación.La sensibilidad suele limitarse a la zona situada justo encima de los ligamentos lesionados. El médico presionará suavemente alrededor del tobillo para determinar qué ligamentos están lesionados.
- Prueba de amplitud de movimiento. Es posible que el médico mueva el tobillo en diferentes direcciones; sin embargo, puede resultar difícil mover un tobillo rígido e inflamado.
- Prueba de estabilidad. Es posible que su médico manipule o tire de su tobillo en varias direcciones de forma controlada para comprobar la estabilidad de la articulación del tobillo.
Tu médico podrá determinar la gravedad de tu esguince de tobillo basándose en el grado de hinchazón, el dolor, los hematomas y la estabilidad. Si tienes dificultades para apoyar el pie o sientes dolor al palpar los huesos del pie y el tobillo, es posible que necesites más pruebas para descartar una fractura.
Pruebas de diagnóstico por imagen
Un esguince de tobillo es, en gran medida, un diagnóstico clínico que se basa en cómo se produjo la lesión, los síntomas y la exploración realizada por un profesional sanitario. En ocasiones, el médico solicitará pruebas de imagen, como radiografías y resonancias magnéticas (RM), para descartar una fractura u otras lesiones en los tendones y cartílagos cercanos.
Radiografías. Las radiografías permiten obtener imágenes de estructuras densas, como los huesos. En función de tus síntomas y de la exploración, tu médico puede solicitar radiografías para evaluar los huesos del tobillo y el pie. Los esguinces graves de tobillo pueden presentar un grado de dolor, hematomas e hinchazón similar al de una fractura. Esto hace que resulte difícil distinguir entre ambas lesiones.
Radiografías de esfuerzo. Además de las radiografías simples, es posible que tu médico te pida radiografías de esfuerzo. Estas imágenes se obtienen mientras se ejerce presión sobre el tobillo en diferentes direcciones de forma controlada. Las radiografías de esfuerzo ayudan a determinar si el tobillo es inestable debido a una lesión en los ligamentos.
Resonancia magnética (RM). No es necesario realizar una resonancia magnética para diagnosticar un esguince de tobillo. Sin embargo, es posible que tu médico te pida una resonancia magnética:
- Para evaluar otras estructuras, como los ligamentos, el cartílago y los tendones, que rodean el tobillo; las radiografías no permiten detectar daños en estas estructuras blandas
- Si presenta síntomas de un esguince de tobillo alto —una lesión de los ligamentos y las estructuras que unen los huesos de la parte inferior de la pierna (tibia y peroné)—
- Si los síntomas persisten más allá de las 6 a 8 semanas tras la lesión, a pesar del tratamiento conservador
Clasificación de los esguinces de tobillo
Tras la exploración, el médico determinará el grado de tu esguince para ayudarte a elaborar un plan de tratamiento. Los esguinces se clasifican según el alcance del daño que presentan los ligamentos.
1.º curso
- Ligero estiramiento y desgarros microscópicos de las fibras del ligamento
- Ligera sensibilidad, hematomas e hinchazón alrededor del tobillo
- Por lo general, no se siente dolor al apoyar el peso
- No se aprecia inestabilidad en la exploración
2.º curso
- Desgarro parcial del ligamento
- Sensibilidad moderada, hematomas e hinchazón alrededor del tobillo
- Dolor leve al apoyar el pie
- Ligera inestabilidad, o laxitud ligamentaria, observada en la exploración en comparación con el tobillo no lesionado
3.º curso
- Rotura completa del ligamento
- Sensibilidad notable, hematomas e hinchazón alrededor del tobillo
- Dolor intenso al apoyar el peso
- Se observa una gran inestabilidad al examinarlo
Tratamiento para los esguinces de tobillo
Tratamiento no quirúrgico
Casi todos los esguinces aislados de tobillo pueden tratarse sin cirugía. Incluso una rotura completa del ligamento (grado 3) se curará sin necesidad de intervención quirúrgica si se inmoviliza (se evita que se mueva) y se rehabilita adecuadamente.
Un programa en tres fases sirve de guía para el tratamiento de todos los esguinces de tobillo, desde los leves hasta los graves:
Fase 1
- Incluye un breve periodo de inmovilización, reposo y aplicación de hielo para reducir la hinchazón.
- Durante esta fase, se suele recomendar comenzar a apoyar el peso tan pronto como se tolere.
- En el caso de un esguince de grado 2, un dispositivo de plástico extraíble, como una bota ortopédica o una férula Aircast, puede proporcionar sujeción.
- Los esguinces de grado 3 pueden requerir una escayola corta en la pierna o una férula de escayola durante un periodo de entre 10 y 14 días.
- En la mayoría de los casos, la hinchazón y el dolor durarán entre 2 y 3 días. Durante este tiempo, puede resultarle difícil caminar, por lo que es posible que su médico le recomiende utilizar muletas si es necesario.
Fase 2
- Por lo general, comienza pronto e incluye una rehabilitación funcional centrada en:
- Ejercicios de amplitud de movimiento
- Fortalecimiento isométrico (contraer los músculos sin mover las articulaciones)
- Ejercicios de reeducación de la propiocepción (equilibrio)
- Es importante dejar de inmovilizar el tobillo durante esta fase para evitar la rigidez.
Fase 3
- Incluye ejercicios más avanzados de fortalecimiento y propiocepción, así como la reincorporación gradual a las actividades que se realizaban antes de la lesión. Se empieza con actividades que no requieren girar ni torcer el tobillo. Posteriormente, se pasa a actividades que exigen giros bruscos y repentinos (movimientos de corte), como el tenis, el baloncesto o el fútbol.
- Para reincorporarse pronto a las actividades deportivas y laborales, puede ser necesario vendar el tobillo o utilizar una ortesis.
Este programa de tratamiento en tres fases puede durar tan solo dos semanas en el caso de esguinces leves, o entre seis y doce semanas en el caso de lesiones más graves.
Tratamientos caseros para los esguinces de tobillo
En el caso de los esguinces leves, es posible que el médico te recomiende un tratamiento sencillo en casa.
El protocolo RICE (reposo, hielo, compresión y elevación). Sigue el protocolo RICE lo antes posible tras la lesión:
- Descansa el tobillo evitando caminar con él o volver a practicar deporte.
- Aplica hielo inmediatamente para reducir la hinchazón. Puedes aplicar hielo durante 20 o 30 minutos, 3 o 4 veces al día. No apliques el hielo directamente sobre la piel. En su lugar, colócalo en una bolsa de hielo o envuélvelo en una toalla. No pierdas de vista tu piel mientras te aplicas hielo.
- Los vendajes compresivos, las vendas o las fajas elásticas inmovilizarán y sujetarán el tobillo lesionado. La compresión también puede ayudar a reducir la hinchazón. Además, puedes usar prendas compresivas siempre que las toleres bien.
- Mantenga el tobillo por encima del nivel del corazón tan a menudo como sea posible durante las primeras 48 horas. Mantenerlo elevado también ayuda a controlar y reducir la hinchazón.
Medicación. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno y el naproxeno, pueden ayudar a controlar el dolor y la inflamación. Dado que mejoran la movilidad al reducir la inflamación y controlar el dolor, son una opción más adecuada para los esguinces leves que los analgésicos narcóticos.
Si no puede tomar AINE, puede recurrir al paracetamol (por ejemplo, Tylenol) para aliviar el dolor.
Fisioterapia. Los ejercicios de rehabilitación durante las fases 2 y 3 de la recuperación se utilizan para mejorar la flexibilidad, la fuerza y la propiocepción (equilibrio).
- Movimiento temprano. Para prevenir la rigidez, tu médico o fisioterapeuta te indicará ejercicios que impliquen movimientos de amplitud de movimiento o movimientos controlados del tobillo sin resistencia. El uso de bandas elásticas de apoyo también puede resultar útil para los ejercicios de amplitud de movimiento.
- Ejercicios de fortalecimiento. Una vez que la hinchazón y el dolor hayan remitido, tu médico o fisioterapeuta te indicará una serie de ejercicios para fortalecer los estabilizadores dinámicos (músculos y tendones) de la parte delantera y trasera de la pierna y el tobillo. Se pueden realizar ejercicios en el agua si los ejercicios de fortalecimiento con carga, como levantar los dedos de los pies, resultan demasiado dolorosos. Se irán incorporando ejercicios con resistencia según tu tolerancia.
- Entrenamiento de la propiocepción (equilibrio). Un equilibrio deficiente suele provocar esguinces recurrentes e inestabilidad en el tobillo. Un buen ejemplo de ejercicio de equilibrio es mantenerse de pie sobre el pie afectado con el otro pie levantado y los ojos cerrados. En esta fase de la rehabilitación se suelen utilizar tablas de equilibrio.
- Ejercicios de resistencia y agilidad. Una vez que ya no sientas dolor, se pueden ir incorporando poco a poco otros ejercicios, como los de agilidad. Correr trazando «ochos» cada vez más pequeños es excelente para la agilidad y para fortalecer las pantorrillas y los tobillos. El objetivo es aumentar la fuerza y la amplitud de movimiento a medida que tu equilibrio mejora con el tiempo.
Cirugía para los esguinces de tobillo
El tratamiento quirúrgico de los esguinces de tobillo es poco frecuente.
- La cirugía se reserva para las lesiones que no responden al tratamiento no quirúrgico, así como para los pacientes que siguen padeciendo inestabilidad y dolor en el tobillo tras meses de rehabilitación y tratamiento no quirúrgico.
- En algunos casos de esguinces de tobillo alto con inestabilidad de la sindesmosis del tobillo, también puede recomendarse la cirugía.
- En ocasiones, se recomienda la cirugía si, además de un esguince grave de tobillo, se presentan otras lesiones (por ejemplo, una lesión del cartílago del tobillo o una rotura de tendón).
Tipos de cirugía
Las opciones quirúrgicas incluyen:
- Artroscopia. Durante la artroscopia, el médico utiliza una pequeña cámara, denominada artroscopio, para observar el interior de la articulación del tobillo. Se emplean instrumentos de tamaño reducido para extraer cualquier fragmento suelto de hueso o cartílago, o partes del ligamento que puedan haber quedado atrapadas en la articulación. El cirujano también puede recurrir a la técnica artroscópica para reparar los ligamentos mediante la colocación de puntos de sutura a través de pequeñas incisiones.
- Reparación o reconstrucción abierta. Es posible que su médico pueda reparar el ligamento desgarrado con puntos de sutura, observando directamente el hueso y otros tejidos del tobillo (una técnica quirúrgica abierta).
En otros casos, el cirujano reconstruirá el ligamento dañado sustituyéndolo por un injerto de tejido. Para obtener el injerto, el cirujano extraerá un fragmento de otro ligamento o tendón de la zona del pie y el tobillo.
Recuperación
Inmovilización. Normalmente, tras la intervención quirúrgica hay un periodo de inmovilización. Se coloca un yeso o una bota protectora para proteger los ligamentos. Asegúrese de seguir las instrucciones de su médico sobre cuánto tiempo debe llevar el dispositivo protector y cómo proteger la zona reparada; la movilidad precoz o la carga de peso pueden provocar una nueva rotura de la zona reparada o del ligamento reconstruido.
Rehabilitación. El objetivo de la rehabilitación tras la cirugía es recuperar la fuerza, la amplitud de movimiento y el equilibrio para que puedas volver a tener la misma funcionalidad que antes de la lesión. El tiempo que tardarás en recuperarte depende de la gravedad de la lesión y del tipo de cirugía a la que te hayas sometido. La rehabilitación puede durar entre semanas y meses.
Resultados
El pronóstico de los esguinces de tobillo suele ser bastante bueno. Con un tratamiento y una rehabilitación adecuados, la mayoría de los pacientes pueden retomar sus actividades cotidianas al cabo de un tiempo. El éxito del tratamiento y la reincorporación a la actividad dependen de:
- El grado del esguince.
- Si hay otras lesiones. Las lesiones adicionales pueden influir en el tiempo que tardes en curarte y recuperarte.
- El compromiso del paciente con los ejercicios de rehabilitación. Una rehabilitación incompleta es la causa más frecuente de inestabilidad crónica del tobillo tras un esguince. Si el paciente deja de realizar los ejercicios de fortalecimiento, los ligamentos lesionados se debilitarán y el paciente correrá el riesgo de sufrir nuevos esguinces de tobillo.
Es importante que comentes con tu médico cuál podría ser el pronóstico de tu lesión concreta.
Esguinces crónicos de tobillo
Una vez que te has torcido el tobillo, es posible que vuelvas a torcerlo si los ligamentos no tienen tiempo de curarse por completo. Esto puede ocurrir si retomas el trabajo, el deporte u otras actividades antes de que el tobillo se haya curado y se haya recuperado.
Puede resultar difícil saber cuándo se ha curado completamente el ligamento. A menudo, tus síntomas (dolor e hinchazón) pueden servir de guía para determinar la rapidez con la que avanzas en la fisioterapia y recuperas la funcionalidad.
Si el dolor persiste durante más de 4 a 6 semanas, es posible que tengas un esguince de tobillo crónico. Entre los factores que suelen agravar un esguince de tobillo ya existente se encuentran:
- Caminar sobre superficies irregulares
- Practicar deportes que requieran movimientos bruscos, giros o torsiones del pie
La propiocepción anómala —una complicación frecuente de los esguinces de tobillo— también puede provocar esguinces recurrentes.
Una nueva lesión puede provocar inestabilidad crónica, dolor y daños en el cartílago y los huesos subyacentes.
Cómo prevenir los esguinces de tobillo
La mejor forma de prevenir los esguinces de tobillo es mantener una buena fuerza muscular, equilibrio y flexibilidad. Las siguientes precauciones te ayudarán a prevenir los esguinces:
- Calienta bien antes de hacer ejercicio o cualquier actividad física.
- Realiza ejercicios de fortalecimiento para mejorar la estabilidad del tobillo.
- Presta mucha atención al caminar, correr o trabajar sobre una superficie irregular.
- Elige un calzado que te ofrezca la sujeción adecuada para tu actividad.
Referencia
1. Trojian TH, McKeag DB. Prueba de equilibrio sobre una sola pierna para identificar el riesgo de esguinces de tobillo. Br J Sports Med. Julio de 2006; 40(7):610-3; debate 613.
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