Tratamiento
Cirugía de columna mínimamente invasiva
La cirugía de columna vertebral suele ser «cirugía abierta». Esto significa que se abre la zona a operar mediante una incisión larga para que el cirujano pueda ver y acceder a la anatomía. Sin embargo, en los últimos años, los avances tecnológicos han permitido tratar un mayor número de afecciones de la espalda y el cuello mediante técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.
La cirugía de columna mínimamente invasiva (MISS) persigue el mismo objetivo que la cirugía abierta, pero mediante incisiones más pequeñas.
- Las incisiones largas conllevan un mayor daño muscular.
- Dado que la incisión es más pequeña en la cirugía de columna mínimamente invasiva, se evita un daño significativo a los músculos que rodean la columna. Por lo general, esto se traduce en menos dolor tras la intervención y una recuperación más rápida. Sin embargo, al operar a través de una abertura más pequeña, la curva de aprendizaje de la cirugía de columna mínimamente invasiva es más larga, por lo que resulta técnicamente más complejo para el cirujano.
Los criterios para la cirugía de columna mínimamente invasiva son los mismos que para la cirugía abierta tradicional.
- Por lo general, la cirugía de columna solo se recomienda cuando un periodo de tratamiento no quirúrgico —como la medicación y la fisioterapia— no ha aliviado los síntomas dolorosos causados por el problema de espalda.
- Además, solo se plantea la cirugía si el médico puede identificar con exactitud el origen del dolor, como una hernia discal o una estenosis espinal.
Existen numerosas técnicas mínimamente invasivas. El denominador común de todas ellas es que utilizan incisiones más pequeñas y causan menos daño muscular.
Las técnicas mínimamente invasivas pueden utilizarse en intervenciones habituales como la descompresión lumbar y la fusión espinal.
- La descompresión alivia la presión sobre los nervios espinales mediante la extirpación de fragmentos óseos o de una hernia discal.
- La fusión vertebral corrige los problemas relacionados con los huesos pequeños de la columna vertebral (vértebras). La idea básica consiste en fusionar las vértebras que causan dolor para que se unan y formen un único hueso sólido.
Este artículo se centra en la descompresión y la fusión espinal mediante una técnica mínimamente invasiva.
Para obtener una visión general completa de la fusión espinal, incluyendo las técnicas quirúrgicas, los injertos óseos, las complicaciones y la rehabilitación: Fusión espinal.
Descripción
La cirugía de columna mínimamente invasiva se denomina a veces cirugía de columna menos invasiva. En estas intervenciones, los médicos utilizan instrumentos especializados para acceder a la columna a través de pequeñas incisiones.
En una cirugía abierta tradicional, el médico realiza una incisión de entre 12 y 15 centímetros de largo y, a continuación, separa los músculos hacia un lado para ver la columna vertebral. Una vez separados los músculos, el cirujano puede:
- Acceder a la columna vertebral para extirpar hueso o discos intervertebrales enfermos o dañados.
- Podrá ver fácilmente dónde colocar los tornillos, las jaulas y cualquier material de injerto óseo necesario para estabilizar las vértebras y favorecer la cicatrización.
Uno de los principales inconvenientes de la cirugía abierta es que el estiramiento o «retracción» del músculo puede dañar tanto al músculo como a los tejidos blandos circundantes. Aunque el objetivo de la retracción muscular es ayudar al cirujano a visualizar la zona problemática, suele afectar a una zona anatómica más amplia de lo que el cirujano necesita. Como consecuencia, existe un mayor riesgo de lesión muscular, y los pacientes pueden sufrir un dolor postoperatorio diferente al dolor de espalda que sentían antes de la intervención. Esto puede prolongar el periodo de recuperación. La incisión más grande y el daño a los tejidos blandos también pueden aumentar tanto la pérdida de sangre como el riesgo de infección.
La cirugía de columna mínimamente invasiva se desarrolló para tratar los problemas de la columna vertebral causando menos daño a los músculos y otras estructuras sanas de la columna. Además, permite al cirujano visualizar únicamente la zona de la columna donde se encuentra el problema. Otras ventajas de la cirugía de columna mínimamente invasiva son:
- Incisiones más pequeñas
- Menos sangrado
- Estancias hospitalarias más cortas o, en algunos casos, ausencia de hospitalización (cirugía ambulatoria)
Procedimiento
Las fusiones de la columna cervical y las intervenciones de descompresión (como la discectomía y la laminectomía) se realizan mediante diversos abordajes. La técnica más habitual consiste en el uso de un retractor tubular.
- Durante la intervención, el cirujano realiza una pequeña incisión e introduce el retractor tubular a través de la piel y los tejidos blandos hasta llegar a la columna vertebral. De este modo se crea un túnel hasta la pequeña zona de la columna donde se encuentra el problema. El retractor tubular mantiene los músculos separados (en lugar de cortarlos) y se mantiene en su sitio durante toda la intervención.
- El cirujano accede a la columna vertebral utilizando pequeños instrumentos que se introducen a través del centro del retractor tubular. El material óseo o discal que se extrae sale a través del retractor, y los dispositivos necesarios para la fusión —como tornillos o varillas— se insertan a través de la misma incisión. Algunas intervenciones quirúrgicas requieren más de un retractor o más de una incisión.
- Para determinar dónde realizar la incisión e introducir el retractor, el cirujano se guía mediante fluoroscopia. Este método muestra en una pantalla imágenes radiográficas en tiempo real de la columna vertebral del paciente durante toda la intervención. Por lo general, el cirujano observa las estructuras importantes de la columna vertebral durante la intervención mediante un microscopio.
- Al finalizar la intervención, se retira el retractor tubular y los músculos vuelven a su posición original. Esto limita el daño muscular que suele observarse con mayor frecuencia en las cirugías abiertas.
Cirugía endoscópica mínimamente invasiva de la columna vertebral
Las nuevas técnicas de cirugía de columna mínimamente invasiva siguen evolucionando. Por ejemplo, algunos cirujanos utilizan ahora un endoscopio (una pequeña cámara similar a la que se emplea en la cirugía de rodilla y hombro) para acceder a la zona problemática de la columna.
En una intervención endoscópica, el cirujano realiza una única incisión de 1 cm o dos incisiones de 7 mm para acceder a la columna vertebral. Se utiliza agua para mejorar la visualización de la columna, lo que permite al cirujano ver directamente el problema y tratarlo con un mayor aumento. Con esta técnica se realizan laminectomías, discectomías y, actualmente, fusiones.
Más información: Discectomía endoscópica
Anestesia
Los tipos de anestesia más habituales que se utilizan en la cirugía mínimamente invasiva son:
- General (estarás dormido durante toda la intervención)
- Regional (puede que estés despierto, pero no sentirás nada de la cintura para abajo)
Cirugías de columna mínimamente invasivas habituales
Discectomía lumbar por cirugía mínimamente invasiva
Una hernia discal en la zona lumbar que comprime un nervio puede provocar dolor intenso en las piernas, entumecimiento o debilidad. Para aliviar estos síntomas mediante cirugía, se extirpa el disco. Esta intervención se denomina discectomía.
Para la intervención quirúrgica:
- Se coloca al paciente boca abajo y el cirujano realiza una pequeña incisión sobre la zona de la hernia discal.
- El cirujano introduce el retractor y extirpa una pequeña porción del hueso laminar. Esto le permite ver el nervio espinal y el disco.
- El cirujano separa con cuidado el nervio y extirpa únicamente el disco dañado.
Esta técnica mínimamente invasiva también se puede utilizar para tratar las hernias discales en el cuello. La intervención se realiza a través de la parte posterior del cuello y se denomina foraminotomía/discectomía cervical posterior mínimamente invasiva.
Fusión lumbar con cirugía mínimamente invasiva
Una fusión lumbar abierta convencional puede realizarse por la espalda, a través del abdomen o por el costado. Las fusiones lumbares mínimamente invasivas pueden realizarse de la misma manera.
Una técnica habitual de fusión MISS es la fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF). Mediante esta técnica, el cirujano accede a la columna desde un ángulo ligeramente lateral, lo que reduce la distancia a la que hay que desplazar el nervio espinal.
En una TLIF mínimamente invasiva:
- El paciente se coloca boca abajo y el cirujano coloca un retractor a cada lado de la columna vertebral. Este método evita la lesión de los ligamentos y los huesos de la línea media.
- Mediante el uso de los dos retractores, el cirujano extrae la lámina y el disco, coloca el injerto óseo en el espacio discal y coloca tornillos o varillas para proporcionar un soporte adicional.
- En ocasiones, el cirujano utiliza un injerto óseo adicional, además del hueso del propio paciente, para aumentar las posibilidades de cicatrización.
La fusión espinal mínimamente invasiva también se suele realizar desde el lateral. Dos técnicas que utilizan un abordaje lateral son la fusión intercorporal lateral extrema (XLIF) y la fusión intercorporal lateral directa (DLIF). La ventaja de estas intervenciones de fusión lateral es que no dañan los músculos de la espalda y no ejercen tracción ni tirones sobre los nervios del canal espinal.
Una variante más reciente de esta técnica se utiliza en la fusión intercorporal lateral oblicua (OLIF). Al igual que en la XLIF y la DLIF, la incisión para la OLIF se realiza en el costado. Sin embargo, en lugar de utilizar un abordaje lateral directo a la columna, la OLIF se realiza de forma oblicua, preservando el músculo psoas (el músculo situado a un lado de la columna). Los resultados de estos tres abordajes laterales son similares.
Complicaciones
Al igual que con cualquier intervención quirúrgica, la MISS conlleva riesgos potenciales. Las complicaciones de la MISS son similares a las de las cirugías de fusión espinal abiertas; sin embargo, algunos estudios indican que la tasa de infección es menor en la MISS. Antes de la intervención, su médico le explicará cada uno de los riesgos y tomará medidas específicas para ayudar a evitar posibles complicaciones.
Entre las posibles complicaciones de la cirugía mínimamente invasiva se incluyen:
- Infección. Se administran antibióticos al paciente antes, durante y, a menudo, después de la intervención quirúrgica para reducir el riesgo de infecciones.
- Sangrado. Es normal que se produzca un cierto sangrado, pero no suele ser abundante.
- Dolor en la zona del injerto. Un pequeño porcentaje de pacientes experimentará dolor persistente en la zona del injerto óseo.
- Síntomas recurrentes. Algunos pacientes pueden experimentar una reaparición de sus síntomas iniciales.
- Pseudoartrosis. Se trata de una afección en la que no se produce suficiente formación ósea y la fusión vertebral no se consolida por completo. Si esto ocurre, puede ser necesaria una segunda intervención quirúrgica para lograr una fusión sólida. Los pacientes fumadores tienen más probabilidades de desarrollar una pseudoartrosis.
- Daño nervioso. Es posible que los nervios o los vasos sanguíneos resulten dañados durante estas intervenciones. Estas complicaciones son muy poco frecuentes.
- Coágulos sanguíneos. La formación de coágulos sanguíneos en las piernas (trombosis venosa profunda)es otra complicación poco frecuente tras la cirugía. Suponen un peligro importante si se desprenden y llegan a los pulmones.
Recuperación
Las intervenciones mínimamente invasivas pueden acortar la estancia hospitalaria o incluso permitir que la cirugía se realice de forma ambulatoria. La duración exacta de la estancia hospitalaria variará según el paciente y el tipo de intervención, pero en general:
- Los pacientes con MISS reciben el alta el mismo día o en un plazo de 1 a 2 días.
- La mayoría de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica tradicional permanecen ingresados en el hospital entre 3 y 5 días.
Dado que las técnicas mínimamente invasivas no dañan los músculos ni los tejidos blandos, se considera que el dolor postoperatorio es menor que el que se produce tras las intervenciones abiertas tradicionales. Aunque es probable que sienta algunas molestias, los avances en el control del dolor permiten ahora a su médico controlar y aliviar mejor el dolor.
Para ayudarte a recuperar fuerzas y acelerar tu recuperación, es posible que tu médico te recomiende fisioterapia. Esto dependerá de la intervención y de tu estado físico general. Una serie de ejercicios específicos te ayudarán a recuperar la fuerza necesaria para volver al trabajo y retomar tus actividades cotidianas.
Si se ha sometido a una artrodesis, pueden pasar varios meses hasta que el hueso se consolide. Sin embargo, su nivel de comodidad suele mejorar mucho más rápido. Durante este periodo de recuperación, es necesario mantener la columna fusionada correctamente alineada. Se le enseñará cómo moverse, cambiar de postura, sentarse, ponerse de pie y caminar correctamente.
El tiempo que tardará en retomar sus actividades cotidianas tras una MISS depende de su intervención concreta y de su estado de salud. Su médico le hará un seguimiento tras la intervención para asegurarse de que la recuperación avanza según lo previsto.
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