Espondilolisis

En la espondilólisis, se produce una fisura o una fractura por estrés en la pars interarticularis (fractura de la pars). La pars interarticularis es una porción pequeña y delgada de la vértebra que conecta las articulaciones facetarias superior e inferior.

Lo más habitual es que esta fractura se produzca en la quinta vértebra de la columna lumbar, aunque en ocasiones también puede afectar a la cuarta vértebra lumbar. La fractura puede producirse en un lado o en ambos lados del hueso.

La parte interarticular es la zona más débil de la vértebra. Por este motivo, es la zona más vulnerable a las lesiones provocadas por el estrés repetitivo y el uso excesivo.

La espondilolisis puede aparecer en personas de cualquier edad, sin que haya habido lesiones ni práctica deportiva.

A menudo, los pacientes con espondilolisis también presentan algún grado de espondilolistesis.

Espondilolistesis

En la espondilolistesis, la pars interarticularis fracturada se separa, lo que permite que la vértebra lesionada se desplace o se deslice hacia delante sobre la vértebra situada justo debajo de ella. En niños y adolescentes, este deslizamiento suele producirse durante los periodos de crecimiento rápido, como el estirón de la adolescencia.

Los médicos suelen clasificar la espondilolistesis como de grado leve o de grado grave, dependiendo del grado de desplazamiento. Se produce un desplazamiento de grado grave cuando más del 50 % de la anchura de la vértebra fracturada se desplaza hacia delante sobre la vértebra situada debajo. Los pacientes con desplazamientos de grado grave tienen más probabilidades de sufrir dolor intenso y lesiones nerviosas, y de necesitar una intervención quirúrgica para aliviar sus síntomas y evitar un mayor deterioro.

(Izquierda) La pars interarticularis es un estrecho puente óseo situado en la parte posterior de la vértebra. (Centro) La espondilólisis se produce cuando se produce una fractura de la pars interarticularis. (Derecha) La espondilolistesis se produce cuando la vértebra se desplaza hacia delante debido a la inestabilidad provocada por la fractura de la pars.

Uso excesivo

Tanto la espondilólisis como la espondilolistesis son más frecuentes en personas jóvenes que practican deportes que requieren una hiperextensión frecuente de la columna lumbar, como la gimnasia, el fútbol y el levantamiento de pesas. Con el tiempo, este tipo de actividad repetitiva puede debilitar la pars interarticularis, lo que provoca la fractura o el deslizamiento de una vértebra.

Genética

La parte inferior de la columna lumbar corre el riesgo de sufrir una fractura por estrés en la zona de una espondilolisis en todos los niños, adolescentes y adultos que caminan erguidos. Los médicos creen que algunas personas pueden nacer con un hueso vertebral más delgado de lo normal, lo que puede hacerlas más vulnerables a las fracturas.

Exploración física

El médico de su hijo comenzará por recabar su historial médico y preguntarle sobre su estado de salud general y sus síntomas. Le preguntará si su hijo practica algún deporte. Los niños que practican deportes que suponen un esfuerzo excesivo para la zona lumbar tienen más probabilidades de que se les diagnostique espondilolisis o espondilolistesis.

El médico de su hijo le examinará minuciosamente la espalda y la columna vertebral para detectar:

• Zonas sensibles
• Movilidad limitada
• Espasmos musculares
• Debilidad muscular

El médico también observará la postura y la forma de andar de su hijo. En algunos casos, la tensión en los isquiotibiales puede hacer que el paciente adopte una postura incómoda o camine con las piernas rígidas.

Pruebas de diagnóstico por imagen

Las pruebas de imagen ayudarán a confirmar el diagnóstico de espondilolisis o espondilolistesis.

Radiografías. Las radiografías proporcionan imágenes de estructuras densas, como los huesos. El médico puede solicitar radiografías de la zona lumbar de su hijo desde varios ángulos diferentes para detectar una fractura por estrés y evaluar la alineación de las vértebras.  

Si las radiografías muestran una fisura o una fractura por estrés en la porción de la pars interarticularis de la cuarta o quinta vértebra lumbar, esto es indicativo de espondilolisis.

La radiografía lateral muestra una fractura de la pars en la quinta vértebra lumbar.

Tomado de Cavalier R, Herman MJ, Cheung EV, Pizzutillo PD: Espondilólisis y espondilolistesis en niños y adolescentes: I. Diagnóstico, evolución natural y tratamiento no quirúrgico. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 417-424.

Si la separación de la fractura en la pars interarticularis se ha ampliado y la vértebra se ha desplazado hacia delante, esto indica la presencia de espondilolistesis. Una radiografía lateral ayudará a tu médico a determinar el grado de deslizamiento hacia delante.

La radiografía lateral muestra una espondilolistesis en la quinta vértebra lumbar. La flecha blanca señala la fractura de la pars. La flecha negra indica la dirección del deslizamiento.

Tomado de JF Sarwark (ed.): Essentials of Musculoskeletal Care, 4.ª ed. Rosemont, IL: Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2010.

Tomografías computarizadas (TC). La tomografíacomputarizada combina los rayos X con la tecnología informática para obtener imágenes más detalladas que las de las radiografías simples. Las tomografías computarizadas pueden ayudar al médico de su hijo a obtener más información sobre la fractura o el desplazamiento, y pueden resultar útiles a la hora de planificar el tratamiento. Sin embargo, dado que la exposición a la radiación es mayor en las tomografías computarizadas que en las radiografías normales, es posible que el médico de su hijo no solicite esta prueba de forma rutinaria.

En algunos casos, se puede detectar una espondilólisis en la columna vertebral de algunos adolescentes y niños cuando se les realiza una tomografía computarizada por motivos ajenos a esta afección, como un dolor abdominal o tras un accidente.

Exploraciones por tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Una exploración SPECT utiliza una pequeña cantidad de material radiactivo para identificar zonas de mayor actividad ósea. Cuando no se dispone de tomografías computarizadas, una exploración SPECT puede detectar una espondilolisis. Sin embargo, esta prueba ya no se utiliza con mucha frecuencia.

Resonancia magnética (RM). Una resonancia magnética ofrece mejores imágenes de los tejidos blandos del cuerpo que una radiografía. Una resonancia magnética puede ayudar al médico de su hijo a determinar si existe una degeneración precoz de los discos intervertebrales o si una vértebra desplazada está ejerciendo presión sobre las raíces nerviosas espinales. También puede ayudar al médico a determinar si hay alguna lesión en la pars interarticularis antes de que sea visible en una radiografía.

Tratamiento no quirúrgico

En la mayoría de los pacientes con espondilolisis y espondilolistesis de grado leve, el dolor de espalda y otros síntomas mejorarán con un tratamiento no quirúrgico.

El tratamiento no quirúrgico puede incluir:

Descanso. Evitar durante un tiempo la práctica de deportes y otras actividades que supongan un esfuerzo excesivo para la zona lumbar suele ayudar a aliviar el dolor de espalda y otros síntomas.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE, como el ibuprofeno y el naproxeno, pueden ayudar a reducir la inflamación y aliviar el dolor de espalda.

Fisioterapia. Hay ejercicios específicos que pueden ayudar a mejorar la flexibilidad, estirar los isquiotibiales tensos y fortalecer los músculos de la espalda y el abdomen.

Corsé ortopédico. Es posible que algunos pacientes deban llevar un corsé ortopédico durante un tiempo para limitar el movimiento de la columna vertebral y permitir que se cure una fractura reciente de la pars interarticular. Aunque los deportistas con dolor de aparición repentina o aguda son candidatos al tratamiento con corsé, los pacientes con dolor de larga duración no lo son. En estos pacientes, la fractura por estrés tendrá pocas posibilidades de curarse, incluso tras varios meses con el corsé.

A lo largo del tratamiento, el médico de su hijo le hará radiografías periódicas para comprobar si la vértebra está cambiando de posición.

Tratamiento quirúrgico

Se puede recomendar la cirugía a los pacientes con espondilolistesis que presenten:

• Deslizamiento grave o de alto grado
• Un deslizamiento que se agrava con el tiempo
• Compresión nerviosa que provoca síntomas, como dolor irradiado o debilidad
• Dolor de espalda que no ha mejorado tras un periodo de tratamiento no quirúrgico

La artrodesis vertebral es la intervención quirúrgica más utilizada para tratar a los pacientes con espondilolistesis. En los pacientes con un deslizamiento menos grave, la reparación de la fractura de la pars interarticular es una alternativa que permite mantener la movilidad en ese nivel de la columna vertebral.

Los objetivos de la cirugía son:

• Evitar que el deslizamiento siga avanzando
• Estabilizar la columna vertebral
• Aliviar el dolor de espalda intenso
• Mejorar los déficits neurológicos (si los hay)

Intervención quirúrgica: fusión espinal

La fusión vertebral es, en esencia, un proceso de unión. La idea básica consiste en unir las vértebras afectadas para que se fusionen en un único hueso sólido. La fusión elimina el movimiento entre las vértebras dañadas y reduce en cierta medida la flexibilidad de la columna vertebral. La teoría es que, si el segmento de la columna que causa dolor no se mueve, no debería doler.

Durante la intervención, el cirujano comenzará por realinear las vértebras de la columna lumbar. A continuación, se colocan pequeños fragmentos de hueso —denominados injerto óseo— en los espacios entre las vértebras que se van a fusionar. Con el tiempo, los huesos se unen, de forma similar a como se cura un hueso roto.

Antes de colocar el injerto óseo, el cirujano puede utilizar tornillos y varillas metálicas para estabilizar aún más la columna vertebral y aumentar las posibilidades de que la fusión sea satisfactoria.

En algunos casos, los pacientes con un deslizamiento de grado alto también presentarán compresión de las raíces nerviosas espinales. Si este es el caso, el cirujano puede realizar una intervención para ampliar el canal espinal y aliviar la presión sobre los nervios antes de llevar a cabo la fusión espinal.

(Izquierda) Radiografía preoperatoria de un paciente de 12 años con espondilolistesis y un deslizamiento grave y doloroso (flecha). (Derecha) Tras la fusión espinal y la estabilización con varillas y tornillos, el dolor del paciente ha remitido.

Tomado de Sponsellar PD, Akbamia BA, Lenke LF, Wollowick AL: «Deformidades espinales pediátricas: lo que todo cirujano ortopédico debe saber». Instru Course Lec, vol. 61. Rosemont, IL. Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, 2012, pp. 481-497.

Intervención quirúrgica: reparación de la pars

La reparación de la pars es una intervención quirúrgica destinada a tratar una fractura de la pars conservando al mismo tiempo la movilidad de la columna vertebral.

Al igual que en la fusión vertebral, la reparación de la pars utiliza instrumental (tornillos) como soporte, pero los tornillos se colocan únicamente en la vértebra fracturada. A continuación, se aplica un injerto óseo alrededor de la fractura para estimular la cicatrización.

Dado que los discos y las articulaciones facetarias situadas por encima y por debajo de la fractura permanecen intactos, los pacientes que se someten a una reparación de la pars conservan la flexibilidad natural de la columna vertebral. Una vez que la fractura se cura, la columna vertebral es estable —lo que proporciona al paciente un alivio significativo del dolor— y puede moverse con normalidad.

(Arriba) Radiografía preoperatoria de un paciente de 34 años con espondilolistesis que presenta un deslizamiento leve y doloroso tras un accidente de moto acuática ocurrido hace tiempo (flecha). (Abajo) Tras la reparación de la pars, el dolor del paciente ha remitido y se ha conservado la movilidad.

Imágenes cortesía del Dr. Maahir Haque, miembro de la FAAOS

Por el contrario, en una artrodesis vertebral, la vértebra fracturada se une de forma permanente mediante tornillos a la vértebra situada debajo. Esto elimina el movimiento en ese nivel de la columna, lo que puede reducir el dolor, pero también hace que la columna sea menos flexible.