La artropatía de Charcot es una afección del pie y el tobillo provocada por la incapacidad de percibir lesiones, lo que puede dar lugar a deformidades importantes. Para que se desarrolle el pie de Charcot, debe existir una neuropatía (daño nervioso), y la causa más común de dicha neuropatía es la diabetes.

Los pacientes diabéticos con neuropatía pueden sufrir fracturas o luxaciones en el pie sin darse cuenta. Estas lesiones pueden:

• Se producen a raíz de accidentes evidentes, como caídas o esguinces de tobillo.
• Se desarrollan lentamente con el paso del tiempo debido a una alteración en la distribución del peso en el pie diabético (microtraumatismos). En un paciente sano, estas fuerzas anormales generarían dolor, lo que haría que el paciente ajustara automáticamente su postura y redistribuyera el peso antes de que se produjera cualquier lesión o daño en el pie. Sin embargo, una persona diabética no sentirá dolor ni ajustará su peso, por lo que estas fuerzas pueden provocar fracturas y otras lesiones con el tiempo.

Al carecer de la sensibilidad normal al dolor, una persona con diabetes puede seguir caminando con un pie lesionado, lo que agrava la lesión y provoca una deformidad importante. Solo entre el 25 % y el 50 % de los pacientes con pie de Charcot refieren una lesión concreta que puedan recordar.

Como se ha mencionado anteriormente, para que se desarrolle la enfermedad de Charcot es necesario que exista una neuropatía. Sin embargo, existen otros factores de riesgo que pueden contribuir a su aparición:

• El factor de riesgo más importante es la obesidad. En pocas palabras, el exceso de peso sobre un pie que no puede percibir el dolor es la combinación perfecta para que se desarrolle el síndrome de Charcot.
• El riesgo de que una persona diabética desarrolle el síndrome de Charcot también aumenta con la edad.

Las deformidades que se producen en el pie de Charcot pueden dar lugar a varios problemas:

• Pueden dificultar o incluso impedir el uso de calzado normal.
• Pueden ser lo suficientemente graves como para provocar inestabilidad en el pie y el tobillo y, por lo tanto, impedir que se pueda caminar con normalidad.
• Sin embargo, el problema fundamental del pie de Charcot es que las deformidades pueden provocar la aparición de zonas de hueso prominente bajo la piel (el hueso se encuentra justo debajo de la superficie cutánea). Esto da lugar a úlceras o heridas causadas por una presión excesiva sobre la piel. Una vez que la piel se rompe, el riesgo de desarrollar una infección en el pie es muy elevado y, debido a la mala circulación sanguínea, a las personas diabéticas les cuesta tanto curar las heridas como combatir las infecciones. Por este motivo, los diabéticos con pie de Charcot tienen un 50 % de probabilidades de acabar con una amputación si desarrollan una úlcera, frente a solo un 10 % de probabilidades si no la desarrollan. 

(Izquierda)Este paciente con síndrome de Charcot en el tobillo ha desarrollado una deformidad que ejerce una presión anómala en la parte exterior del tobillo.(Derecha)Esta presión ha provocado la aparición de una llaga crónica (úlcera) que puede resultar extremadamente difícil de tratar.

Este paciente con artropatía de Charcot presenta una deformidad grave.

Tomado de Harrelson JM: El pie diabético: artropatía de Charcot. Instr Course Lect 1993; 42;141-146.

Aunque los pacientes con artropatía de Charcot no suelen sentir mucho dolor, pueden presentar otros síntomas.

• El primer síntoma de la enfermedad de Charcot es la hinchazón del pie, que puede aparecer sin que haya una lesión evidente. Lo primero que quizá notes es que te cuesta ponerte los zapatos.
• En las primeras fases también pueden aparecer enrojecimiento y calor en el pie. Estos cambios constituyen una respuesta inflamatoria normal a las lesiones que se están produciendo en el pie.
• La hinchazón, el enrojecimiento y el calor pueden confundirse con una infección. Sin embargo, es muy improbable que se trate de una infección si la piel está intacta (sin lesiones) y no hay ninguna herida. Por lo tanto, en un paciente diabético con un pie recién hinchado y sin heridas, el diagnóstico más probable es el síndrome de Charcot. Otra forma de distinguir rápidamente entre el síndrome de Charcot y una infección es mantener el pie en elevacion durante varios minutos. En el síndrome de Charcot, la hinchazón, el calor y el enrojecimiento deberían mejorar; en un pie infectado, es probable que no lo hagan.

Pruebas de diagnóstico por imagen

Radiografías. Las radiografías proporcionan imágenes detalladas de estructuras densas, como los huesos. En las primeras fases de la enfermedad de Charcot, las radiografías pueden ser normales. Sin embargo, en los casos más graves, pueden observarse fracturas y fragmentos óseos. A medida que la enfermedad avanza, las deformidades pueden volverse más pronunciadas, lo que da lugar a luxaciones, destrucción de las articulaciones y formación de hueso nuevo. 

El paciente que aparece en la radiografía había notado una hinchazón en el pie desde hacía aproximadamente tres semanas, sin que se le hubiera producido ninguna lesión conocida. La radiografía muestra varias fracturas (puntas de flecha) y una luxación del primer metatarsiano (flecha). Una lesión tan grave en pacientes sin diabetes solo se observaría tras un traumatismo de alta energía.

Tomografía computarizada (TC). Una tomografía computarizada puede considerarse como una radiografía tridimensional y, por lo tanto, puede ofrecer una imagen muy detallada de los huesos. Es probable que su médico le pida una tomografía computarizada si cree que necesita una intervención quirúrgica para tratar el pie de Charcot. La información detallada que proporciona la tomografía computarizada puede ser de gran ayuda para planificar con exactitud el tipo de cirugía que necesita.

Resonancia magnética (RM) y ecografía. Una resonancia magnética y una ecografía pueden proporcionar imágenes de mejor calidad que las radiografías de los tejidos blandos del pie y el tobillo. Es posible que su médico solicite estas pruebas si sospecha que hay una infección. Las infecciones óseas (osteomielitis) pueden ser difíciles de distinguir de la inflamación que suele estar presente en un pie de Charcot. Sin embargo, si hay un foco de infección en los tejidos blandos (absceso), este debería ser evidente en una resonancia magnética.

Gammagrafía ósea/gammagrafía con indio. Una gammagrafía ósea es una prueba de medicina nuclear que puede resultar eficaz para determinar si existe una infección ósea. Existen diferentes tipos de gammagrafías óseas, y el médico debe decidir cuál o cuáles son las más adecuadas para un problema concreto. Estas pruebas son ligeramente más eficaces que la resonancia magnética a la hora de distinguir la enfermedad de Charcot de una infección ósea, pero pueden seguir sin ser concluyentes. Una gammagrafía con indio es una prueba especializada que consiste en colocar un marcador en los glóbulos blancos. A continuación, se realiza un seguimiento de estas células para ver si se dirigen al hueso para combatir una infección.

Tanto el pie de Charcot como una infección ósea darán lugar a un resultado positivo en la gammagrafía ósea, pero solo una infección mostrará un aumento significativo de la actividad en la gammagrafía con indio.

El objetivo general del tratamiento del pie de Charcot es conseguir un pie sin úlceras y plantígrado (capaz de apoyarse completamente en el suelo) que permita al paciente caminar con seguridad utilizando un calzado para diabéticos disponible en el mercado. Para lograrlo, el tratamiento tiene como objetivo garantizar que el pie:

• Estable: el pie y el tobillo tienen la forma y la resistencia necesarias para soportar el peso del paciente y permitirle caminar sin provocar nuevas deformidades.
• Plantígrado: el pie puede apoyarse completamente en el suelo, tal y como debería. Para entender este concepto, imagina el pie como un taburete de tres patas formado por el talón, el dedo gordo y el dedo meñique. Si estos tres puntos pueden apoyarse en el suelo cuando el paciente está de pie en posición normal, entonces el pie es plantígrado.
• Se puede corregir con ortesis: aunque el pie no se mantenga por sí solo en una posición perfectamente normal, si se consigue estabilizarlo y mantenerlo en posición plantígrada mediante plantillas y ortesis, es probable que se puedan prevenir las deformidades y las úlceras.
• Sin úlceras: el objetivo final en el tratamiento del síndrome de Charcot. Si se logran prevenir las úlceras, se pueden prevenir las infecciones y, probablemente, evitar las amputaciones. Prevenir o corregir las protuberancias óseas bajo la piel es la clave para prevenir las úlceras. Los objetivos terapéuticos mencionados anteriormente pueden considerarse formas de minimizar el riesgo de desarrollar una úlcera, además de ayudar al paciente a caminar con normalidad. 

Tratamiento quirúrgico

Cuando los objetivos del tratamiento de Charcot mencionados anteriormente no pueden alcanzarse únicamente con yesos y calzado a medida, la cirugía puede ser la mejor opción.

• Es posible que se recomiende una intervención quirúrgica si las deformidades le impiden caminar con normalidad o le exponen a un alto riesgo de sufrir úlceras.
• Las fracturas inestables y las luxaciones también requieren una intervención quirúrgica para curarse.

A continuación se enumeran algunas de las opciones quirúrgicas para los distintos problemas que puede presentar el síndrome de Charcot. Estas intervenciones suelen realizarse de forma combinada para adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente.

• Desbridamiento de úlceras. Las úlceras pueden requerir intervención quirúrgica para que cicatricen. El desbridamiento consiste simplemente en limpiar la úlcera y eliminar la piel necrosada que no tiene posibilidades de cicatrizar. Tras el desbridamiento, se puede aplicar un vendaje para aliviar la presión sobre la úlcera mientras cicatriza.
• Alargamiento del músculo de la pantorrilla o del tendón de Aquiles. Aunque no se deba directamente a una lesión, el músculo de la pantorrilla o el tendón de Aquiles pueden estar tensos. Esta tensión puede generar puntos de presión en la planta del pie, concretamente en la parte delantera (la «bola» del pie), lo que puede provocar úlceras. El alargamiento del músculo de la pantorrilla o del tendón de Aquiles puede ayudar a aliviar esta presión.
• Extirpación de protuberancias óseas (exostectomía). Las deformidades pueden provocar la aparición de protuberancias óseas bajo la piel, y la presión que estas ejercen sobre la piel puede dar lugar a úlceras. La forma más sencilla de evitar que una protuberancia ósea provoque una úlcera es extirpar esa parte del hueso. Las protuberancias situadas en la planta y en la parte interna del pie presentan un riesgo especialmente elevado de provocar úlceras.
• Corrección de la deformidad de Charcot. Cuando las fracturas y las luxaciones son inestables o los huesos están muy desplazados, puede ser necesario utilizar placas, tornillos o varillas para corregir las deformidades y conseguir que los huesos se consoliden en una posición adecuada. Debido a la mala calidad ósea, las fracturas que se producen en personas con diabetes suelen ser más complejas. Por lo tanto, las operaciones para repararlas suelen requerir más material de fijación (placas y tornillos) del que se necesitaría en pacientes sin diabetes. También se puede utilizar material de injerto óseo para ayudar a que los huesos se curen si se realiza alguna de estas operaciones.
  • Una artrodesis (fusión articular) es un tipo de intervención quirúrgica en la que se hace que los huesos dislocados se unan para formar un solo hueso sólido. Las fusiones articulares son intervenciones muy eficaces para corregir deformidades y mejorar la estabilidad, por lo que constituyen un pilar fundamental del tratamiento del síndrome de Charcot.
  • En el caso de fracturas agudas sin luxaciones articulares importantes, puede ser suficiente con reparar los huesos rotos (reducción abierta y fijación interna).
  • En caso de deformidades importantes, especialmente en el talón o el tobillo, puede ser necesario insertar una varilla de gran tamaño en el tobillo para mantener la estabilidad.

(Arriba)En esta radiografía tomada de perfil, el paciente presenta un síndrome de Charcot inestable en la parte posterior del pie (retropié). Se observa la luxación de las articulaciones, donde los dos huesos de la parte posterior del pie no están alineados (punta de flecha).(Abajo)Se llevó a cabo una realineación y fusión complejas para evitar que el paciente desarrollara una protuberancia y ulceración.

• Amputación. En los casos graves de artropatía de Charcot, como aquellos que se complican con deformidades graves, infecciones óseas profundas o pérdida del riego sanguíneo en el pie, es posible que no se pueda salvar parte o la totalidad del pie. En estas situaciones, el médico puede recomendar una amputación por encima del nivel afectado por la enfermedad, seguida de la adaptación de una prótesis para ayudar al paciente a mantener su movilidad.

Resultados quirúrgicos

Debido a la diabetes subyacente y a las deformidades importantes que suelen presentarse, la cirugía de un pie de Charcot conlleva un mayor riesgo de complicaciones en la herida, infecciones y amputación en comparación con la cirugía habitual de fracturas de pie y tobillo. Las mejores formas de reducir los riesgos son:

• Mantenga bajo control el nivel de azúcar en sangre (las tasas de complicaciones están directamente relacionadas con el nivel de hemoglobina A1C del paciente).
• No apoyes el pie después de la operación hasta que el médico te dé el visto bueno.

En cada caso, deben sopesarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de la cirugía. Debido a la amplia variedad de problemas y deformidades que se tratan, las tasas específicas de éxito o de complicaciones varían.

Aunque el riesgo de sufrir complicaciones derivadas de la cirugía es elevado, el riesgo de que el pie de Charcot sin tratar tenga un mal pronóstico suele ser aún mayor. Por ejemplo, los pacientes con pie de Charcot que presentan una úlcera tienen un 50 % de probabilidades de acabar sufriendo una amputación, por lo que, si la cirugía es necesaria para corregir las deformidades y prevenir las úlceras, a menudo merece la pena correr el riesgo.

Si la intervención quirúrgica se realiza antes de que se desarrolle una úlcera, las tasas de éxito son, de hecho, bastante buenas (normalmente superiores al 80 %). Sin embargo, la presencia de una úlcera complica considerablemente la intervención, sobre todo debido al mayor riesgo de infección.

Tras la intervención quirúrgica, suele haber un periodo de al menos tres meses en el que no se debe apoyar el pie. Apoyar el pie antes de tiempo y no seguir las instrucciones del médico probablemente provocará complicaciones, tales como:

• Dificultad para cicatrizar las incisiones
• Nuevas lesiones
• Reaparición o incluso agravamiento de la deformidad

Este paciente desarrolló una infección ósea nueve meses después de someterse a una artrodesis de tobillo para reconstruir una deformidad de Charcot. Tras varios intentos infructuosos de curar la infección, fue necesario amputarle el pie y el tobillo. Volvió a caminar sin dolor gracias a una prótesis.

El mejor tratamiento para los problemas del pie diabético es la prevención. Entre las claves para prevenirla se incluyen:

• Control estricto de la glucemia
• Revisiones diarias de los pies para asegurarse de que no se estén desarrollando heridas ni úlceras

Un calzado resistente, que ofrezca una buena sujeción y cubra todo el pie también es esencial para prevenir heridas y lesiones.

Consigue más consejos sobre el cuidado de los pies para personas con diabetes: Cuidado del pie diabético

Si nota algún cambio en el aspecto del pie (hinchazón, enrojecimiento, calor o una herida), acuda al médico lo antes posible. Cuanto antes se diagnostique y trate la artropatía de Charcot, mejor será el resultado final.

Una vez diagnosticado el síndrome de Charcot, la clave del tratamiento consiste en lograr que los huesos se consoliden en una posición estable que minimice el riesgo de desarrollar úlceras. En ocasiones, esto se puede conseguir sin cirugía, pero a menudo la intervención quirúrgica es la mejor forma de prevenir deformidades graves y úlceras. Es de vital importancia hacer todo lo posible para prevenir las úlceras, ya que aumentan en un 40 % el riesgo de amputación de los pacientes con síndrome de Charcot.

Para garantizar los mejores resultados del tratamiento:

• Es fundamental que el paciente siga las indicaciones del médico sobre cuándo es seguro apoyar el pie lesionado.
• Los pacientes deben comprometerse a revisarse minuciosamente los pies todos los días durante el resto de su vida y a controlar sus niveles de azúcar en sangre.

Ambos hábitos son importantes para detectar a tiempo el pie de Charcot y evitar complicaciones a largo plazo.